從大醫(yī)療到大健康 醫(yī)改再出發(fā)
如果把我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革當(dāng)作診療對象，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)黨委副書記、醫(yī)學(xué)部黨委書記劉玉村給出3條診斷：有限度的財(cái)力投入與日益增長的多元化需求間的矛盾、醫(yī)改成效的社會整體評價(jià)與個(gè)體感受間的差異、不同社會群體之間的利益平衡，“這是一道世界難題”。
醫(yī)改一直在路上。李克強(qiáng)總理在今年的政府工作報(bào)告中共有27次提到“醫(yī)”字。3月13日提請全國人民代表大會審議的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案中，作出了重要調(diào)整——組建國家衛(wèi)生健康委員會、組建國家醫(yī)療保障局。
醫(yī)改一直在推進(jìn)，我國已織起參保人數(shù)超過13.5億、全球最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)；取消了實(shí)行60年的藥品加成政策，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降到30%以下；醫(yī)聯(lián)體、分級診療制度、全科醫(yī)生等醫(yī)改熱詞浮出水面……
醫(yī)改在涉險(xiǎn)灘，正如全國政協(xié)十三屆一次會議新聞發(fā)言人王國慶所言：“醫(yī)改已步入深水區(qū)，依然有很多問題和難題亟待破解?！?/p>
告別以藥補(bǔ)醫(yī)，公立醫(yī)院何去何從
新醫(yī)改推進(jìn)10年的重中之重是全面推開公立醫(yī)院綜合改革，2017年的一個(gè)大動(dòng)作是全部取消藥品加成。這令全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院大內(nèi)科主任孫鐵英印象深刻，因?yàn)樗馕吨鎰e了“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代。
據(jù)孫鐵英介紹，“藥品加成”曾在上世紀(jì)50年代為醫(yī)院帶來過發(fā)展機(jī)遇，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的變化，逐漸演化為一種逐利機(jī)制，增加了醫(yī)療費(fèi)用，“改革勢在必行”。
老百姓期待由此破解“看病貴”問題，而對醫(yī)務(wù)工作者而言，這是道現(xiàn)實(shí)考題：當(dāng)公立醫(yī)療服務(wù)體系舊的籌資和補(bǔ)償模式退出歷史舞臺后，新的補(bǔ)償機(jī)制能否起到應(yīng)有作用，讓醫(yī)務(wù)人員體會到勞動(dòng)價(jià)值?！把a(bǔ)償機(jī)制”的步調(diào)在各地踩出了不同節(jié)拍。
國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長梁萬年透露，目前，從全國來看，約80%減少的藥品加成靠服務(wù)價(jià)格調(diào)整來彌補(bǔ)。
全國政協(xié)委員、民進(jìn)中央常委、沈陽市副市長姜軍注意到，國內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院，在取消15%的藥品附加費(fèi)后，反而出現(xiàn)溢價(jià)現(xiàn)象，“本來政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院補(bǔ)貼5%，可最后醫(yī)事服務(wù)費(fèi)卻漲了20%，反而高于以往”。
一位醫(yī)衛(wèi)界別委員期待政策能更好地落實(shí)，“醫(yī)生技術(shù)性勞務(wù)價(jià)格是否還有調(diào)整余地？讓醫(yī)生能心無旁騖而非心猿意馬”。
在姜軍看來，隨著深化醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，出現(xiàn)不少新老問題疊加現(xiàn)象。
例如，全面取消藥品加成，解決了“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，卻降低了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對藥品的關(guān)注度，出現(xiàn)一些院內(nèi)藥品供應(yīng)不足、醫(yī)務(wù)人員與藥店聯(lián)手售藥、通過多項(xiàng)檢查達(dá)到“以醫(yī)補(bǔ)藥”等問題，“有時(shí)醫(yī)生開藥，會建議你到對面藥店買，可能確實(shí)缺藥，但也不排除這是新的灰色地帶”。
有分析認(rèn)為，這些現(xiàn)象與“藥品零加成”及補(bǔ)償機(jī)制尚未到位有關(guān)。針對“藥荒”及醫(yī)保資金欠費(fèi)掛賬問題，姜軍建議進(jìn)一步完善藥品醫(yī)療器械供應(yīng)保障機(jī)制；按照誰消費(fèi)、誰付費(fèi)，誰供給、誰收費(fèi)的市場規(guī)律，改革醫(yī)保支付管理體制。同時(shí)，探索多種補(bǔ)償途徑，放寬醫(yī)院經(jīng)營范圍，形成多元化的補(bǔ)償機(jī)制。
孫鐵英希望，對補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整能進(jìn)一步考慮到醫(yī)院的運(yùn)營成本和再發(fā)展能力。
國家醫(yī)療保障局的組建或?qū)硐Ｍ??！搬t(yī)保局將主導(dǎo)對公立醫(yī)院的監(jiān)管?！比珖f(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院院長唐旭東認(rèn)為，包括藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理在內(nèi)的多項(xiàng)職責(zé)納入國家醫(yī)療保障局，將深刻影響公立醫(yī)院的改革。他希望，未來的政策既能規(guī)范醫(yī)生診療行為，又能尊重醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)成果，患者就診體驗(yàn)?zāi)芤虼藘?yōu)化。
分級診療如何實(shí)現(xiàn)惠民圖景
全國政協(xié)委員、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩敏銳地注意到，中國患者的就醫(yī)態(tài)度呈現(xiàn)兩個(gè)極端，一種是“有病就扛”，因?yàn)獒t(yī)院人滿為患、就醫(yī)流程繁瑣；另一種則是慢性病、常見病一定要選擇三甲醫(yī)院，這加劇了“看病難”的問題?！叭绻鶎俞t(yī)療的首診制度更加普及，老百姓更信任基層家庭醫(yī)生，這兩種態(tài)度都會得到轉(zhuǎn)變?！?/p>
解決醫(yī)療資源“胖瘦不均”的問題，讓老百姓看病更便捷，分級診療是重要舉措。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)保處處長敖虎山將其解釋為：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，真正使老百姓小病不出社區(qū)、大病轉(zhuǎn)診有序、健康指導(dǎo)常態(tài)化。
要實(shí)現(xiàn)這樣的惠民圖景，敖虎山認(rèn)為，可以靠醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)就醫(yī)，即通過對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的調(diào)整，引導(dǎo)百姓有小病去社區(qū)醫(yī)院看。但他強(qiáng)調(diào)：“以醫(yī)保為杠桿推動(dòng)分級治療本身有一定的局限性，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門應(yīng)雙管齊下，并與多個(gè)相關(guān)部門強(qiáng)制實(shí)施才能更有效地推進(jìn)分級診療制度?！?/p>
全國人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以把醫(yī)院的常見病、呼吸、心血管、內(nèi)分泌等專家下沉到社區(qū)，“讓病人能看到想看的專家，可以提高就診積極性”。吳浩認(rèn)為，倘若再加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建立，病人資訊及時(shí)共享，就能為患者在轉(zhuǎn)診過程中減少重復(fù)檢查的麻煩。
2017年年底，北京市衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，北京三級醫(yī)院門急診量下降約12%，二級醫(yī)院下降3%左右，一級醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心上升15%到16%。
全科醫(yī)生從哪兒來
有了頭疼腦熱或其他不適，一通電話，家庭醫(yī)生就能上門診療——影視劇中對家庭醫(yī)生的演繹令人對“家庭醫(yī)生”很憧憬。但基于我國醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，“家庭醫(yī)生其實(shí)是家庭醫(yī)生式服務(wù)，并不等同于私人醫(yī)生”。吳浩解釋，這種醫(yī)療模式主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過與居民簽約，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理，“就像健康的4S店”。
“基層是熟人社會，關(guān)鍵在延續(xù)和信任。”吳浩表示，為老百姓提供健康咨詢、病情分析、輔助診斷、用藥建議等服務(wù)，家庭醫(yī)生代替的就是每個(gè)人身邊的那位醫(yī)生親友，解決“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么藥”等問題。
據(jù)吳浩透露，目前，在基層提供服務(wù)的基本是全科醫(yī)生。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長謝良地表示，與臨床醫(yī)生“治病”的使命不同，全科醫(yī)生是從生到死的全面關(guān)懷，從孕產(chǎn)指導(dǎo)、嬰幼兒照護(hù)、老年病到臨終關(guān)懷等，“以前大家認(rèn)為?？漆t(yī)生技術(shù)精湛，但全科醫(yī)生要求知識面廣，要超越臨床”。
而過去十幾年，我國醫(yī)學(xué)培養(yǎng)都以專科教育模式為主。他透露，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院本科剛剛開始設(shè)立全科醫(yī)生科，“按我國醫(yī)生培養(yǎng)周期，培養(yǎng)出一個(gè)新的全科醫(yī)生至少要10年”。
如何加快全科醫(yī)生培養(yǎng)進(jìn)度？全國政協(xié)委員、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院副院長盧傳堅(jiān)等多位委員建議，采用中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)模式，可將周期縮減到4～5年。但要培養(yǎng)能長期堅(jiān)守一線的全科醫(yī)生，在謝良地看來，破解人事、薪酬及職業(yè)成就感的桎梏才是關(guān)鍵：去社區(qū)醫(yī)院可能不會有編制，但三甲、二甲醫(yī)院可能就有編制，未來就有保障；當(dāng)醫(yī)生互相問“你是哪個(gè)醫(yī)院的”，一個(gè)在三甲、一個(gè)在街道，“顯然前者更有成就感”。
吳浩透露，盡管老百姓對基層醫(yī)療的需求逐漸擴(kuò)大，但社區(qū)衛(wèi)生中心人員核定的年收入始終處于較低的水平，“尚不足三級以上醫(yī)院的一半”，薪酬待遇的天花板，成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進(jìn)的最大障礙。全國政協(xié)委員、九三學(xué)社中央醫(yī)藥衛(wèi)生委員會主任、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家委員會委員吳明則表示，如果基層醫(yī)生的積極性難以調(diào)動(dòng)，即便患者“沉下來”了，實(shí)現(xiàn)分級診療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。
“組建國家衛(wèi)生健康委員會為推進(jìn)健康中國建設(shè)提供了領(lǐng)導(dǎo)和組織保障體制?！比珖f(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會副會長饒克勤認(rèn)為，機(jī)構(gòu)改革方案強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中大健康、大衛(wèi)生概念，這對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、發(fā)展釋放了積極信號。
