中國(guó)網(wǎng)7月31日訊 （記者 李佳 李哲）過去很長(zhǎng)一段時(shí)間，“藥品加成”和“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題成為醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道且造成了大量醫(yī)療資源浪費(fèi)。給患者多開藥、開貴藥成為潛規(guī)則，商業(yè)賄賂、藥品回扣也接踵而來。一些醫(yī)生動(dòng)輒開大處方、做大檢查，不僅使百姓看病的費(fèi)用飆升，更扭曲了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守，加劇醫(yī)患矛盾?，F(xiàn)在，四川的一系列醫(yī)改措施都將逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升百姓看病就醫(yī)的獲得感。四川把打好的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向質(zhì)量提升、由單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)，直面體制機(jī)制的深層頑疾，統(tǒng)籌推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域和打通閉環(huán)，不斷為人民帶來“醫(yī)療紅利”。四川醫(yī)改究竟有哪些改革讓我們驚喜?
“五位一體“集中采購新模式 開創(chuàng)藥械采購新局面
四川省藥械集中采購工作一直走在全國(guó)前列。以信息化平臺(tái)為載體，創(chuàng)建藥品、第二類疫苗、高值醫(yī)用耗材、體外診斷試劑、醫(yī)用儀器設(shè)備等“五位一體“集中采購新模式，全方位加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥械采購使用監(jiān)管，目前已取得初步成效。
據(jù)了解，四川省從2006年開始建設(shè)藥品集中招標(biāo)采購平臺(tái)，2015年9月實(shí)現(xiàn)與國(guó)家藥品供應(yīng)保障系統(tǒng)互聯(lián)互通，2016年7月按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求完成系統(tǒng)的升級(jí)改造，今年5月完成與四川省公共資源交易系統(tǒng)的整合，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)運(yùn)行，一窗對(duì)外”。將于7月底基本完成與30家大中型重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的對(duì)接聯(lián)通，初具對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)務(wù)人員藥械使用行為的提取、分析和預(yù)警的功能。
成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)藥房
成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)絡(luò)繹不絕的患者
記者走訪成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到從2007年開始實(shí)施社區(qū)常用藥品“零差率”政策，目前所有藥品均從四川省藥品集中采購交易陽光平臺(tái)采購，實(shí)行“零差率”銷售。2016年玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診、急診費(fèi)用僅為52元。衛(wèi)生服務(wù)中心一位負(fù)責(zé)人向記者介紹基本藥物采購流程是先由衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科負(fù)責(zé)人匯總、審核各科室用藥計(jì)劃，報(bào)給中心主任審定。之后中心藥劑科負(fù)責(zé)人在四川藥械采購與監(jiān)督平臺(tái)上提交藥品采購計(jì)劃。藥品配送企業(yè)在平臺(tái)上進(jìn)行訂單確認(rèn)、按藥品品規(guī)及時(shí)配送藥品到中心，最后一步就是衛(wèi)生服務(wù)中心核對(duì)、驗(yàn)收配送的藥品并進(jìn)行網(wǎng)上確認(rèn)，入庫管理。服務(wù)中心在“零差率”銷售藥品環(huán)節(jié)上，把藥品收入按時(shí)上繳區(qū)財(cái)政專戶，服務(wù)中心提交藥款結(jié)算申請(qǐng)給區(qū)醫(yī)管中心，醫(yī)管中心按季度完成藥品款項(xiàng)集中支付。
“實(shí)行藥品陽光采購之后，醫(yī)院藥品實(shí)現(xiàn)“零差價(jià)”，這一舉措意味著什么價(jià)格進(jìn)貨，就什么價(jià)格出售給患者。讓老百姓踏踏實(shí)實(shí)買藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)明明白白賣藥?！毙l(wèi)生服務(wù)中心一位負(fù)責(zé)人向記者表示。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任、研究員 傅鴻鵬認(rèn)為四川最為值得肯定的創(chuàng)新：一是針對(duì)直接掛網(wǎng)產(chǎn)品可能出現(xiàn)價(jià)格大幅度波動(dòng)問題，向采購者提供參考價(jià)格信息，進(jìn)行價(jià)格預(yù)警，使得價(jià)格調(diào)整有章可尋、市場(chǎng)秩序保持平穩(wěn)。二是面對(duì)社會(huì)反應(yīng)突出的居民用藥需求多樣化問題，對(duì)落標(biāo)品種并非截然排斥，而是實(shí)施掛網(wǎng)限量限價(jià)采購，使得用量小、需求少的產(chǎn)品也能夠有效供應(yīng)，對(duì)于滿足患者個(gè)性化需求發(fā)揮了巨大作用。這其實(shí)也是對(duì)落標(biāo)企業(yè)的一種鼓勵(lì)和支持，為企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供通道。三是通過五位一體，形成了完整的省級(jí)耗材、社保和體外診斷試劑基礎(chǔ)信息大數(shù)據(jù)，基本摸清了三類產(chǎn)品的市場(chǎng)“家底”，很多數(shù)據(jù)比如高值耗材、診斷試劑的產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)配送企業(yè)數(shù)量信息，對(duì)于進(jìn)一步開展政策研究具有重要價(jià)值。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥品招標(biāo)采購后，同通用名下藥品價(jià)格與10年前的掛網(wǎng)價(jià)相比，平均降幅達(dá)到42%，最大降幅的品種達(dá)到94%，降幅達(dá)50%以上的藥品數(shù)量占總掛網(wǎng)藥品的27%。實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購3年間，年平均降幅達(dá)7.35%，年均節(jié)約采購資金3.2億元。
去年以來，四川省平臺(tái)對(duì)405家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放高值耗材價(jià)格異常預(yù)警書1391份，有效的控制了不規(guī)范采購行為發(fā)生。四川省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員杜波在21日的媒體溝通會(huì)上表示：以上兩項(xiàng)成效表明了采購價(jià)格降低，監(jiān)管更加及時(shí)有效都是減少藥品中間采購環(huán)節(jié),避免藥品加價(jià)，讓百姓不花冤枉錢,更好的規(guī)范藥品市場(chǎng)。2006年啟動(dòng)開展藥品掛網(wǎng)限價(jià)采購，2014年開展高值醫(yī)用耗材上網(wǎng)陽光采購，2015年將醫(yī)療器械納入省藥采平臺(tái)備案采購，2016年又將第二類疫苗、體外診斷試劑納入集中采購。
低價(jià)短缺藥品可直接掛網(wǎng)采購
四川省對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)藥”行為的監(jiān)管端口不斷前移，已從原來的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變到事前和事中的及時(shí)預(yù)警、及時(shí)糾正，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購使用全過程的實(shí)時(shí)監(jiān)管。杜波介紹，在采購招標(biāo)過程中，會(huì)專門組建了一個(gè)5000余人的專家?guī)?，隨機(jī)抽取談判專家，讓這些專家與企業(yè)進(jìn)行談判。80%的品種進(jìn)入雙信封后（雙信封招標(biāo)一個(gè)是經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)，包括企業(yè)的資質(zhì)、信譽(yù)，過去的銷售情況，業(yè)界的評(píng)價(jià)等內(nèi)容，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)通過后，進(jìn)入商務(wù)標(biāo)競(jìng)價(jià)，就是價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，這就是所謂的雙信封招標(biāo)）。剩下還有20%怎么辦？就采取掛網(wǎng)采購。四川是按照全國(guó)最低五省價(jià)格的平均價(jià)作為限價(jià)掛網(wǎng)，四川價(jià)格位于全國(guó)倒數(shù)的第二、三名之間。四川對(duì)國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品直接掛網(wǎng)，執(zhí)行國(guó)家的中標(biāo)結(jié)果。對(duì)麻醉品，一類精神藥實(shí)行的特殊藥品采購，國(guó)家對(duì)這部分藥品有零售指導(dǎo)價(jià)，四川公布指導(dǎo)價(jià)掛網(wǎng)采購。
沒中標(biāo)的藥是不是就沒用了？杜波進(jìn)一步給出了解釋?！皼]有中標(biāo)的藥品，他仍然可以在我們這兒掛網(wǎng)，主要是包括兩個(gè)部分，一個(gè)是落標(biāo)的產(chǎn)品，只要產(chǎn)品合格也允許在四川銷售，但是要對(duì)其銷售量進(jìn)行控制，這就叫限量，限量控制有一個(gè)專門的標(biāo)準(zhǔn)，比如三級(jí)醫(yī)院不能超過10%，二級(jí)醫(yī)院不能超過5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能超過3%。對(duì)量合理進(jìn)行控制，就是保證中標(biāo)產(chǎn)品的占據(jù)大部分市場(chǎng)，小部分市場(chǎng)給落標(biāo)產(chǎn)品，讓你有一個(gè)合法生存的權(quán)利，這就是掛網(wǎng)限量設(shè)計(jì)的初衷?！?/p>
為了有力推進(jìn)分級(jí)診療，使得醫(yī)療資源得到合理分配。在國(guó)家要求的520種基本藥物的基礎(chǔ)上，四川又增加了305種省補(bǔ)基藥，一共是825種基本藥物。允許鄉(xiāng)衛(wèi)生院使用30%的非基藥，允許中心衛(wèi)生院使用35%的非基藥，二甲以上使用的比例就更高。這樣就能夠基本滿足一個(gè)病人在二級(jí)以上醫(yī)院看病以后下轉(zhuǎn)到基層的用藥需求。
蒲江縣長(zhǎng)秋新村衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)藥品 攝影：李佳
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)使蒲江縣醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了華麗轉(zhuǎn)變
2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)，下簡(jiǎn)稱《意見》）?！兑庖姟芬月鋵?shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，逐步建立完善不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。目標(biāo)是在2017年，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。
開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是有效引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要舉措，也是推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療模式的核心內(nèi)容。近年來，各地積極探索推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，四川也形成了屬于自己的醫(yī)聯(lián)體模式。 從根本上解決“看病難，看病貴”的問題。
蒲江縣人民醫(yī)院 攝影：李佳
記者在調(diào)研蒲江縣人民醫(yī)院的時(shí)候了解到，2011年1月，成都市第三人民醫(yī)院正式托管蒲江縣人民醫(yī)院，第一輪托管為期三年。2014年1月，成都市第三人民醫(yī)院正式啟動(dòng)第二輪托管蒲江縣人民醫(yī)院，為期五年。2015年7月，醫(yī)院借助托管機(jī)遇，組建了成都市第三人民醫(yī)院——蒲江醫(yī)療聯(lián)合體，并在2015年底實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體浦江范圍覆蓋。托管后醫(yī)院建立了重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、肛腸科、血液透析科、內(nèi)分泌科等10余個(gè)?？?，市三醫(yī)院長(zhǎng)期下派專家駐扎浦江醫(yī)院，提高了學(xué)科技術(shù)水平。
成都市第三人民醫(yī)院與蒲江縣人民醫(yī)院合作遠(yuǎn)程會(huì)診中心 攝影：李佳
蒲江縣醫(yī)院為了讓患者不再往大醫(yī)院跑，在醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化方面想了不少解決之道。一是制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療規(guī)范。以市三級(jí)醫(yī)院診療及操作規(guī)范為母版，根據(jù)縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院與門診前10位病種、疑難危重病種、會(huì)診量前10位病種，分級(jí)分層制定了常見疾病、危急重癥的診療指南、操作規(guī)范、遠(yuǎn)程影像及心電操作口袋書；二是開展大科制、大部制。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)運(yùn)行層面實(shí)行大科制管理，由牽頭醫(yī)院的科室主任分別擔(dān)任大科主任，協(xié)調(diào)大科內(nèi)部的人員和床位資源，提高醫(yī)療資源的使用率，確保會(huì)診、轉(zhuǎn)診快捷通暢；三是急救管理“同質(zhì)化”。樞紐醫(yī)院協(xié)助壽安公立、西來公立、大塘公立建立了獨(dú)立的急診區(qū)域。對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)網(wǎng)底醫(yī)院急救人員、急救技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)實(shí)施急救管理；四是醫(yī)療技術(shù)“同質(zhì)化”。截至目前，已經(jīng)在網(wǎng)底醫(yī)院推廣臨床路徑38種，推廣中、西醫(yī)適宜技術(shù)共44種；五是雙向轉(zhuǎn)診病人管理“同質(zhì)化”。樞紐醫(yī)院采取“醫(yī)生跟著病人走”的方式，由樞紐醫(yī)院開出下轉(zhuǎn)單的醫(yī)生對(duì)下轉(zhuǎn)到網(wǎng)底醫(yī)院的病人進(jìn)行跟蹤隨訪。由網(wǎng)底醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體各成員單位出院的病人負(fù)責(zé)建立健康檔案，組織隨訪。
蒲江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、胸痛中心主任劉火軍正在為病人測(cè)心電圖 攝影：李佳
成都市第三人民醫(yī)院—浦江醫(yī)療聯(lián)合體的建立以來，其中一個(gè)重要的部分就是遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作。記者在蒲江縣人民醫(yī)院心電中心看到，蒲江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、胸痛中心主任劉火軍正在為病人測(cè)心電圖。并用平板電腦向大家詳細(xì)展示了遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)如何工作。心電系統(tǒng)APP連接心電圖數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)傳輸，3分鐘即可生成報(bào)告結(jié)果并返回到APP。心電圖數(shù)據(jù)可以從心電中心APP實(shí)時(shí)上傳到至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，APP自開通以來，通過遠(yuǎn)程心電醫(yī)療協(xié)作及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置了多例心內(nèi)科患者，大大提高了效率。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2017年6月，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)病員1606名，其中網(wǎng)底醫(yī)院轉(zhuǎn)樞紐醫(yī)院1210名，樞紐醫(yī)院轉(zhuǎn)牽頭醫(yī)院396名；下轉(zhuǎn)病人1221名，下沉管理慢病患者4103名，實(shí)現(xiàn)老百姓在基層“看得準(zhǔn)病”“看得好病”。
“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)使蒲江縣醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了華麗轉(zhuǎn)變。2017年縣院職工發(fā)展到503人，其中碩士和博士9人，副高以上47人。大家都知道在一個(gè)縣醫(yī)院能引進(jìn)碩士博士，到今天為止都是很不容易的事情。2017年1月到5月，四級(jí)手術(shù)有30例，而在2010年時(shí)一例都沒有；在2010年的時(shí)候全年三級(jí)手術(shù)只47例，現(xiàn)在五個(gè)月三級(jí)手術(shù)就達(dá)到了232例。在對(duì)口幫扶過程當(dāng)中市三院幫助縣醫(yī)院從無到有建立了ICU重癥監(jiān)護(hù)室，在全市的縣醫(yī)院中是第一個(gè)，并且現(xiàn)在已發(fā)展成了成都市的重點(diǎn)學(xué)科，這對(duì)學(xué)科建設(shè)的影響是非常顯著的。” 國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、教授王虎峰針對(duì)蒲江縣醫(yī)院情況用數(shù)據(jù)給大家進(jìn)行了分析。
蒲江縣壽安中心衛(wèi)生院 攝影：李佳
蒲江縣長(zhǎng)秋新村衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)等候問診的老人排成長(zhǎng)隊(duì) 攝影：李佳
