??? （中國(guó)網(wǎng)訊 記者：李哲）云南省地處祖國(guó)西南邊陲，與越南、老撾、緬甸三國(guó)接壤，也是中國(guó)少數(shù)民族最多的省份。相較于北京、上海、廣州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，民眾收入也不是很高，尤其是還有幾百萬(wàn)貧困人口在為脫貧不懈努力。醫(yī)療負(fù)擔(dān)對(duì)很多老百姓來(lái)說(shuō)，還是很大的一項(xiàng)負(fù)擔(dān)。特別是由于醫(yī)療資源分布的不均衡，一些農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾因病致貧乃至放棄醫(yī)治的悲劇時(shí)有發(fā)生。但近年來(lái)云南堅(jiān)持用新思路新方法解決醫(yī)改難題，通過(guò)支付方式改革等方法讓醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到合理控制，保護(hù)居民健康，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生的公平性、可及性，使群眾獲得感與日俱增。??
云南省衛(wèi)生計(jì)生委在6月22日玉溪的媒體溝通會(huì)上向媒體透露，改革的目標(biāo)已經(jīng)確定，將努力在全民醫(yī)保體系加快健全、分級(jí)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約、全民醫(yī)保、藥品改革等方面持續(xù)發(fā)力。這些改革的內(nèi)容精彩紛呈，云南以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)的衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革取得積極進(jìn)展。值得一提的是祿豐縣按疾病診斷組支付方式改革的創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)作為全國(guó)十五個(gè)深化醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)之一進(jìn)行推廣。
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。要求做到從2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
??? 云南醫(yī)改下決心要從醫(yī)保支付方式改革作為“第一目標(biāo)”，不斷深化， 充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用， 更好地保障百姓權(quán)益。讓群眾看得上病也看得起病。
轉(zhuǎn)變陳舊思想觀念 挑戰(zhàn)DRGs 支付方式改革
玉溪市政府副市長(zhǎng)楊洋向記者介紹到，目前玉溪正在積極推行DRGs支付方式改革。把DRGs支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的突破口和切入點(diǎn)，自主研發(fā)了DRGs付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)?？茖W(xué)進(jìn)行DRGs分組，細(xì)化時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，確定了玉溪版疾病診斷相關(guān)組（DRGs）。精確測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例模型，根據(jù)疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關(guān)組的權(quán)重和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。推廣臨床路徑，將診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化、規(guī)范化，降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用率。從2016年起，對(duì)市人民醫(yī)院、所有的縣區(qū)人民醫(yī)院采用DRGs統(tǒng)一付費(fèi)，入組病種按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。
據(jù)了解，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)大多是以項(xiàng)目付費(fèi)為主，那么什么是DRGs？DRGs就是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組，就是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素將患者分為若干的診斷組?；贒RGs的支付方式就是根據(jù)分組情況確定支付的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)方法一是與我們的醫(yī)療行為相關(guān)聯(lián)，二是與醫(yī)院運(yùn)行管理進(jìn)行關(guān)聯(lián)。DRGs支付方式實(shí)施之后，除了對(duì)醫(yī)療內(nèi)容的規(guī)范、精細(xì)化會(huì)起到很好的引導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也起到指揮棒的作用。支付方式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中有重要的杠桿作用，也是國(guó)際上抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的重要手段。
楊洋進(jìn)一步表示，雖然這種支付改革方式運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，但已取得初步成效：一是醫(yī)保基金控費(fèi)效果初步顯現(xiàn)。實(shí)行DRGs付費(fèi)的9家縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅為5.2%，比上年下降6個(gè)百分點(diǎn)，市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅為4.3%，比上年下降8個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)沒(méi)有參與DRGs付費(fèi)改革的同級(jí)別中醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用卻增長(zhǎng)了11.14%，比上年下降3個(gè)百分點(diǎn)。9家縣區(qū)人民醫(yī)院次均費(fèi)用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低于全省同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4221元的平均水平（引自省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處《2016年云南省DRGs績(jī)效分析報(bào)告》），其中新平縣人民醫(yī)院人均下降了668元，下降幅度達(dá)到了13.4%，屬下降幅度最大。
“DRGs祿豐模式”用新思路探索出適合農(nóng)村的新路子
“DRGs祿豐模式”入選全國(guó)十大醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為“中國(guó)農(nóng)村版DRGs ”，2017年4月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于對(duì)2016年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以表?yè)P(yáng)激勵(lì)的通報(bào)》，祿豐縣被國(guó)務(wù)院表?yè)P(yáng)為全國(guó)40個(gè)公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區(qū)）之一，也是全省唯一受表?yè)P(yáng)的縣市。
這項(xiàng)殊榮得益于“DRGs祿豐模式”在農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革之路的成功，不僅成為國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改的典型案例之一，而且創(chuàng)造出符合云南實(shí)際的支付方式改革模式，為全國(guó)醫(yī)改貢獻(xiàn)了“云南智慧”。
楚雄州副州長(zhǎng)楊虹用一組數(shù)據(jù)向大家展示了醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的成果。截止到2016底，DRGs付費(fèi)制覆蓋了全州縣級(jí)所有18家公立醫(yī)院。新農(nóng)合年基金使用率控制在85—90%之間， 2016年楚雄州縣級(jí)住院次均費(fèi)用3324元，低于全省平均水平，與實(shí)施DRGs前的2014年比較，年均僅增長(zhǎng)5.6%。DRGs支付方式實(shí)施后，建立健全了“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)院效益明顯提高，醫(yī)務(wù)人員待遇也相應(yīng)逐年提高。全州2016年醫(yī)務(wù)人員人均年收入較上年增長(zhǎng)28.57%，其中縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人均年收入較上年增長(zhǎng)34%。2016年楚雄州二級(jí)醫(yī)院平均住院天數(shù)8.19天，較2014年的8.8天減少了0.61天。縣級(jí)住院實(shí)際補(bǔ)償比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。參合群眾受益率從2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二級(jí)醫(yī)院藥占比從2014年40.15%下降至2016年32.16%。這些變化從而帶動(dòng)了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的提高，醫(yī)患糾紛大幅減少，全州醫(yī)患糾紛較上年下降11.31%。
楚雄經(jīng)過(guò)4年多的實(shí)踐，從運(yùn)行情況看DRGs付費(fèi)制改革的成效到底如何呢？記者走訪了楚雄彝族自治州祿豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地了解。
53歲的馮桂華是一名心臟病重癥患者，經(jīng)過(guò)住院治療目前可以行走自如。“他的整個(gè)心臟起搏器費(fèi)用十八萬(wàn)元，最終治療總費(fèi)用不到二十一萬(wàn)元，報(bào)銷了80%。在改革之前要支付50%，現(xiàn)在自己僅需支付四萬(wàn)元。刨除起付線，實(shí)際報(bào)銷比例（79.54%）和規(guī)定報(bào)銷比例（80%）基本一致?！毙膬?nèi)科副主任醫(yī)生羅銘艷向記者介紹到。
??? 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非副研究員分析了推行DRGs的優(yōu)勢(shì)，他認(rèn)為按床日、按病種（DRGs）、按人頭、總額預(yù)算都是“預(yù)付制”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)床日、病種的支付標(biāo)準(zhǔn)去主動(dòng)去關(guān)注成本問(wèn)題。在預(yù)付制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務(wù)效率才能得到“結(jié)余”，獲取收益。因?yàn)樗幤?、耗材、檢查從收入來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，要保持高效運(yùn)行必須合理消耗資源，所以這種改革能有效推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。他還強(qiáng)調(diào)，支付制度改革絕不只是醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，還是推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革、實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的引擎。?
祿豐縣醫(yī)保中心李潤(rùn)萍副主任也坦言改革的過(guò)程當(dāng)中遇到一些困難。她總結(jié)一是信息化的建設(shè)還不是很理想，這也就意味著離DRGs的實(shí)際需要還有一定的差距。其次在實(shí)施DRGs之前，對(duì)病案這塊的重視程度應(yīng)該說(shuō)相對(duì)弱化一些。而要想做好DRGs，它的分組、編碼等等對(duì)病案質(zhì)量信息要求比較高，只好通過(guò)一方面加強(qiáng)培訓(xùn)，一方面加強(qiáng)相關(guān)科室人員的配置，尤其病案管理人員的配置，并投入相應(yīng)的資金來(lái)逐步解決。
未來(lái)將逐步開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院DRGs
“在縣衛(wèi)生院就能享受中醫(yī)藥服務(wù)，真方便！而且非常有效，每周我都會(huì)來(lái)這里接受治療?！背垡妥遄灾沃莨賵?chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站里，一位62歲的腿部風(fēng)濕患者陳大爺接受了中彝醫(yī)科醫(yī)生管康的針灸加艾灸治療后，對(duì)效果贊不絕口。在他身邊，還排滿了前來(lái)接受中醫(yī)診療的群眾。
“為了讓寶貴的中彝醫(yī)藥資源更好地下沉，今年1月，楚雄州中醫(yī)院與牟定縣中醫(yī)院共建“醫(yī)共體”正式啟動(dòng)，包括院長(zhǎng)在內(nèi)的管理團(tuán)隊(duì)直接從州中醫(yī)院下派。自啟動(dòng)運(yùn)行以來(lái)成效明顯，醫(yī)院診療量明顯增加，門診人次與2016年同比增加28%，住院人次增加17%，手術(shù)臺(tái)次增加51%，業(yè)務(wù)收入同比增加26%，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率降低2.4個(gè)百分點(diǎn)。在“醫(yī)共體”建設(shè)中實(shí)現(xiàn)了人員、設(shè)備、資源的共享?！背壑莞敝蓍L(zhǎng)楊虹介紹，州級(jí)公立醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院形成了“互通有無(wú)”“親密合作”“定點(diǎn)幫扶”的發(fā)展格局，真正助推了分級(jí)診療落地，使基層群眾最大限度地享受到更優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源。
“另外我們也想在支付上也做一點(diǎn)文章，能不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合的作用，在下一步制定中醫(yī)中藥特色的臨床路徑和信息化，按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和習(xí)性來(lái)制定支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)中藥的分組或者中西醫(yī)的分組更加科學(xué)合理，要求中藥質(zhì)量安全，調(diào)動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)的積極性?！痹颇鲜♂t(yī)改辦常務(wù)副主任張寬壽表達(dá)了他的想法。
張寬壽還在媒體溝通會(huì)上透露，目前除玉溪、楚雄等已全面開(kāi)展DRGs付費(fèi)的地區(qū)外，省會(huì)城市昆明也將于年內(nèi)啟動(dòng)DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)。
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