山西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委副主任馮立忠
山西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委副主任馮立忠
新一輪醫(yī)改全面推開七年多來，惠民利民舉措頻頻，改革取得了顯著成效。但由于醫(yī)療資源配置的不均衡，基層患者往往隨著優(yōu)質醫(yī)療資源的布局，向大城市、大型公立醫(yī)院集中，導致大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門庭冷落。相關政策理論和國內外實踐經驗表明，構建分級診療、急慢分治的有序就診模式勢在必行，這是深化醫(yī)改的必然方向和重要突破口，更是解決群眾看病難、看病貴問題的治本之策。
山西省于2014年在全國范圍內較早啟動分級診療試點工作，2015年底在全省推開，同時推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革，以優(yōu)質資源縱向流動為基礎，以新農合住院病種試點為依托，以醫(yī)療機構有序服務為引領，逐步打造分級診療的就醫(yī)格局。
一是建立優(yōu)質資源下沉長效機制，打造基層服務“升級版”。緊緊扭住“強基層”這一根本，早謀劃、早部署、早行動，先后出臺了推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的兩個“30條”指導意見。加大資源調控力度，全省九成以上的衛(wèi)生經費和建設項目，近一半的新增大型醫(yī)用設備配置指標，以及大量的人才、技術、培訓、科研、信息資源投向基層。以城市三級醫(yī)院為龍頭，組建了55個醫(yī)療聯(lián)合體，覆蓋所有縣級綜合醫(yī)院；由7所省級三甲醫(yī)院牽頭，建成了覆蓋50多個縣的遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)；在全省119個縣（市、區(qū)）全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設和鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，在不同層級醫(yī)療機構間建立起學科共建、協(xié)同服務、雙向轉診等有效機制和平臺。為加強基層承接能力，先后啟動了縣級臨床重點專科創(chuàng)建、綜合能力提升工作及社區(qū)衛(wèi)生服務提升工程；在國家醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策未出臺前，率先放開對口幫扶醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；省政府印發(fā)了《關于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力建設的意見》，出臺27條政策舉措，破解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療功能弱化、專業(yè)技術人員短缺、醫(yī)務人員積極性不高等問題，鞏固了基層運行新機制。
二是建立醫(yī)保差別化支付調節(jié)機制，全面推行按病種分級診療。從新農合入手，先是在18個縣開展按病種分級診療試點，通過制定差別化報銷政策，提高對基層醫(yī)院的報銷比例，降低城市三級醫(yī)院收治普通疾病的報銷比例，探索建立以病種分類管理為基礎、以醫(yī)保支付調節(jié)為手段的分級診療引導機制，逐步覆蓋所有新農合統(tǒng)籌地區(qū)，病種由試點40種擴展到最多238種，同時為城市大醫(yī)院列出負面清單，明確了限制收治的50個基本病種，并對收治人數(shù)比例進行考核評價。城鎮(zhèn)醫(yī)保也積極推進，基層醫(yī)療機構和三級醫(yī)院的報銷比例相差20個百分點左右。同步推進新農合支付方式改革，重點放在門診統(tǒng)籌基金總額預算付費和住院費用按病種定額付費上，并逐步在縣級醫(yī)院推行按床日付費的單元付費模式，促進門診基金使用率逐年提高，門診就診率大幅上升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診轉住院的問題得到有效解決，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務能力不斷改善。
三是建立不同層級轉診管理機制，以醫(yī)療機構有序服務引導患者有序就醫(yī)。一方面，積極推行家庭醫(yī)生簽約服務和重點慢性病管理，落實基層首診和急慢分治。全省簽約服務城鄉(xiāng)居民965.52萬人，簽約服務率26.4%，重點人群簽約覆蓋率48.94%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率分別為86.69%、86.01%，均好于國家指標要求。另一方面，提高三級醫(yī)院服務效率。出臺了《山西省手術分級管理規(guī)范（暫行）》、《山西省三級醫(yī)院危急重癥和疑難復雜疾病目錄》，落實三級醫(yī)院功能定位。開展專家團隊門診服務試點工作，創(chuàng)新醫(yī)院內部層級就診模式。建成了全省統(tǒng)一的預約掛號平臺，已有29所省市三級醫(yī)院納入平臺，累計提供預約服務70余萬次，并啟動了縱向預約轉診試點工作。印發(fā)了《關于做好三級醫(yī)院雙向轉診工作的通知》，在三級醫(yī)院設立專門轉診機構，明確標識，提供便利，優(yōu)化轉診服務流程，提高了轉診單的“含金量”，促進有序診療秩序形成。
通過改革，山西省分級診療工作的成效初步顯現(xiàn)。從病人流向看，2016年上半年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療量占醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療量比例為42.39%，同比增加1.52個百分點；醫(yī)院總診療量占比為53.92%，同比降低了2.03個百分點，其中，三級醫(yī)院總診療量占比為23.72%，同比降低了2.36個百分點。此外，對三級綜合和?？漆t(yī)院2016年上半年醫(yī)療運行指標分析顯示，在出院人次數(shù)同比增長5.38%（大大低于“十二五”前期16.5%的平均增長率，增幅明顯下降）的同時，住院手術與操作人次同比增長12.42%，繼2015年之后，繼續(xù)呈現(xiàn)“一升一降”的良好態(tài)勢，整體醫(yī)療服務結構日趨合理。從費用增幅看，2015年山西省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅僅為3.70%，低于全國平均水平；2016年全省公立醫(yī)院醫(yī)療費用繼續(xù)保持平穩(wěn)，上半年全省三級醫(yī)院次均住院費用同比增幅為-0.8%，明顯低于全國平均水平。從新農合試點效果來看，首批18個試點縣呈現(xiàn)出“兩升兩降”的良好局面，即：縣域內住院率和新農合住院費用報銷比例均同比提高了2個百分點；縣外轉診率平均同比下降了13.2個百分點，縣級醫(yī)院次均費用同比下降了12%，參合農民自付費用平均節(jié)省300-500元。分級診療給基層群眾帶來了實實在在的方便和實惠。
