2015年，安徽被國務(wù)院確定為首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省以后，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，著力構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。作為農(nóng)業(yè)人口大省，安徽縣域醫(yī)療資源相對短缺，“村級不穩(wěn)、鄉(xiāng)級不活、縣級不強(qiáng)”，就醫(yī)失序現(xiàn)象客觀存在，30%的縣外就診病人消費(fèi)55%的縣域醫(yī)保資金。綜合考慮基層醫(yī)改、縣級公立醫(yī)院改革先后進(jìn)行，原有三級網(wǎng)保障功能已經(jīng)打破，新的運(yùn)行機(jī)制尚未建立，縣、鄉(xiāng)、村三級協(xié)同性不夠，同時(shí)面對城鎮(zhèn)化、老齡化、慢性病上升的新形勢，安徽提出打造“整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”——縣域醫(yī)療服務(wù)共同體。通過整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享機(jī)制，推進(jìn)分級診療，加強(qiáng)醫(yī)防融合，為縣域群眾提供預(yù)防—治療—康復(fù)，覆蓋全生命周期、連續(xù)、協(xié)同的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式，力爭把建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度落到實(shí)處。
一、整合資源，構(gòu)建縣域內(nèi)縱向分工合作，橫向互補(bǔ)和競爭的新型農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
在尊重意愿、雙向選擇基礎(chǔ)上，由縣級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建2-3個(gè)縣域醫(yī)共體，負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)居民提供門診和住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一資源調(diào)配、統(tǒng)一成本核算、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一資金分配，形成醫(yī)共體內(nèi)縱向合作、醫(yī)共體間橫向互補(bǔ)和競爭的高效運(yùn)行機(jī)制?？h級醫(yī)院與中心衛(wèi)生院檢驗(yàn)、影像、心電、腦電、病理等診斷中心實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，大型設(shè)備統(tǒng)一管理、共同使用。
醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“收支兩條線”，醫(yī)療收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員分配。開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效分配創(chuàng)新管理，績效分配與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量掛鉤，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。同時(shí)按照“縣管鄉(xiāng)用、適時(shí)輪換”的原則，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)人才短缺問題。
2015年，全省選擇15個(gè)縣啟動縣域醫(yī)共體試點(diǎn)，2016年，新增25個(gè)縣開展試點(diǎn)。全省74個(gè)縣，試點(diǎn)縣已占54%。目前，40個(gè)試點(diǎn)縣共組建共同體89個(gè)，服務(wù)人口涵蓋縣域全體居民。
二、醫(yī)保聯(lián)動，促進(jìn)緊密合作，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享新機(jī)制
醫(yī)共體實(shí)行新農(nóng)合資金按人頭總額預(yù)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。新農(nóng)合按不超過當(dāng)年籌資總額提取風(fēng)險(xiǎn)基金后的95%作總預(yù)算，并將總預(yù)算轉(zhuǎn)換成參合人頭費(fèi)（對應(yīng)轄區(qū)每個(gè)參合居民）交由醫(yī)共體包干，負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院服務(wù)的直接提供、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補(bǔ)償方案規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷?？h外住院病人（含大病保險(xiǎn)享受者）的報(bào)銷也從總預(yù)算中支付。對“縣域醫(yī)共體”之外的縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人，由醫(yī)共體牽頭單位以“購買服務(wù)”方式與之結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)大力推行按病種付費(fèi)。目前，已有200多組（含672個(gè)單病種）實(shí)行按病種付費(fèi)，占出院病人總數(shù)30%以上。同時(shí)，加強(qiáng)住院“次均三費(fèi)”（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)）監(jiān)管，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理增長。
醫(yī)保結(jié)余資金實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)分配。獎(jiǎng)勵(lì)資金由醫(yī)共體成員單位按照6：3：1比例在縣鄉(xiāng)村級分配。成員單位具體獎(jiǎng)勵(lì)份額與縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的績效考核結(jié)果掛鉤兌現(xiàn)。
通過醫(yī)保聯(lián)動，構(gòu)建了醫(yī)共體責(zé)任共擔(dān)、利益共享機(jī)制，倒逼醫(yī)共體不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高縣域救治率。醫(yī)共體牽頭縣級醫(yī)院主動幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，已經(jīng)呈現(xiàn)縣外病人回流縣內(nèi)、縣級醫(yī)院常見病和慢性病向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)移的良好態(tài)勢。同時(shí)，外流的病人越少、下轉(zhuǎn)的病人越多，節(jié)約的醫(yī)保資金就越多，醫(yī)共體合理自主支配的資金就越多，用作獎(jiǎng)勵(lì)的基金就越多，充分調(diào)動了醫(yī)共體全體成員的積極性。
三、明確功能，落實(shí)協(xié)同服務(wù)，形成合理就醫(yī)新秩序
嚴(yán)格功能定位?？h級醫(yī)院、中心衛(wèi)生院功能定位主要以住院為主，“守”住院，一般疾病住院盡量不出縣，只有縣級醫(yī)院診治不了的病才外轉(zhuǎn)。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室主要以門診為主，“守”門診，一般門診疾病盡量不到縣級以上醫(yī)院就診。
明確服務(wù)范圍。列出縣級醫(yī)院“100+N”種疾病清單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“50+N”種常見病、多發(fā)病清單，100種、50種疾病必須保證能夠收、能夠治，不得推諉，N種疾病在上級醫(yī)院或醫(yī)療質(zhì)量控制中心指導(dǎo)幫助下盡量收治。
開展簽約服務(wù)。遴選合格鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)簽約服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)采取劃片包村等方式，為村醫(yī)簽約服務(wù)提供技能培訓(xùn)和技術(shù)支持，醫(yī)共體牽頭縣級醫(yī)院臨床專家?guī)椭椭笇?dǎo)村醫(yī)實(shí)現(xiàn)有效履約。在村醫(yī)缺乏資質(zhì)和能力、村醫(yī)數(shù)量少的行政村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)承擔(dān)簽約服務(wù)。通過約定服務(wù)、長期負(fù)責(zé)的方式，做好慢性病管理，充分發(fā)揮基層醫(yī)生作為“居民健康守門人”和“醫(yī)保基金守門人”的重要作用。
精準(zhǔn)雙向轉(zhuǎn)診。向上：縣級醫(yī)院門診專家號提前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開放，并打通住院病人綠色轉(zhuǎn)診通道；向下：病人在縣級醫(yī)院診治完成且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級醫(yī)院原主治醫(yī)生跟蹤指導(dǎo)后續(xù)診治。對遵守基層首診、逐級轉(zhuǎn)診的簽約服務(wù)對象適當(dāng)提高新農(nóng)合報(bào)銷待遇。
四、保證質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平
加強(qiáng)對口幫扶。縣級醫(yī)院聯(lián)合編寫診療規(guī)范和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，開展對口培訓(xùn)，定期檢查鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范執(zhí)行情況。牽頭縣級醫(yī)院醫(yī)師與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)結(jié)成“1+1+1”對子，通過建立官方微信群等形式，“師徒全上線、互動全天候”，實(shí)現(xiàn)牽頭縣級醫(yī)院醫(yī)師對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員的在線實(shí)時(shí)指導(dǎo)。同時(shí)派出技術(shù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院任職，專業(yè)人員定期現(xiàn)場幫扶指導(dǎo)。每年免費(fèi)為村醫(yī)舉辦不少于兩期的常見病、多發(fā)病、慢性病預(yù)防診治培訓(xùn)班，免費(fèi)組織村醫(yī)脫產(chǎn)進(jìn)修實(shí)用專項(xiàng)技術(shù)等。
推進(jìn)臨床路徑。2015年成立安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心，對各縣級醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行季度督查，保證了醫(yī)療質(zhì)量，減輕了病人負(fù)擔(dān)。村衛(wèi)生室實(shí)行門診標(biāo)準(zhǔn)處方集、開展一體機(jī)項(xiàng)目，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“三評比三促進(jìn)”。
五、醫(yī)防融合，從治病轉(zhuǎn)向防治結(jié)合，體現(xiàn)健康管理新理念
2016年開始探索醫(yī)、防深度融合。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金與新農(nóng)合醫(yī)保資金“打捆”委托醫(yī)共體統(tǒng)一管理，組織醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)通力合作，醫(yī)防聯(lián)動、醫(yī)保激勵(lì)、打通慢性病用藥目錄，降低住院率，結(jié)余醫(yī)保資金由醫(yī)共體和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同分享，形成醫(yī)、防“同向激勵(lì)”機(jī)制。試點(diǎn)中，明確縣疾控中心、縣新農(nóng)合管理中心、縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責(zé)和任務(wù)，做到分工明確、密切協(xié)作，指標(biāo)關(guān)聯(lián)，利益共享。
阜南縣將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金分別按每人口7.5元、5元作為高血壓、糖尿病專項(xiàng)防治經(jīng)費(fèi)和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)償。測算高血壓、糖尿病患者就診人群醫(yī)?；鹑司Ц端?，實(shí)行按人頭總額預(yù)算。年初將基金預(yù)算到各相關(guān)醫(yī)共體，作為全程管理資金，按照新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定報(bào)銷，超支原則不補(bǔ)，結(jié)余團(tuán)隊(duì)留用。目前，該縣初步建立了高血壓、糖尿病持續(xù)健康服務(wù)管理新模式。
通過試點(diǎn)，整合了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高了服務(wù)能力；促進(jìn)新農(nóng)合制度從“醫(yī)療保險(xiǎn)”向“健康保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)型；促使縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)從“治病掙錢”的運(yùn)行機(jī)制向“防病省錢”、醫(yī)防結(jié)合、維護(hù)居民健康轉(zhuǎn)變，形成健康服務(wù)管理新模式。醫(yī)共體的理念與“健康中國”戰(zhàn)略方向完全一致，將有力助推“健康中國”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（來源：中國網(wǎng)，2017年03月08日）
簡介
安徽省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志
