????《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《重點任務(wù)》）列出了要出臺的10余項需要制訂政策文件，以及50余項重點工作清單。其中，醫(yī)療保障共有11項工作，核心內(nèi)容有：完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合；提高籌資水平，全面開展支付方式改革，改善制度效率；加強制度銜接，政策向弱勢人群傾斜；發(fā)展商業(yè)健康險，滿足多層次需求；同時，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的關(guān)系更加緊密。
????一、完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合
????完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”政策。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是實現(xiàn)醫(yī)保公平、可持續(xù)的重大舉措，其中核心是城鄉(xiāng)籌資政策和保障待遇的統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可以解決統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)重復參保、重復財政補貼和重復建設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)的問題，有助于提高基金使用效率。整合過程需要考慮城鄉(xiāng)居民收入差異、城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)可及性差異等因素，避免出現(xiàn)城鄉(xiāng)逆向補貼現(xiàn)象。在政策“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，鼓勵有條件的地方通過建立醫(yī)療保障基金管理中心來理順管理體制，充分發(fā)揮醫(yī)保的綜合功能，推動三醫(yī)聯(lián)動。
????二、“開源節(jié)流”，改善制度效率，提高保障水平
????提高保障水平，需要“開源節(jié)流”?！伴_源”是提高籌資水平，“節(jié)流”是通過支付方式改革減少不合理的支付以提高基金使用效率。
????2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助提高30元，同步提高個人繳費標準。在財政提高補助的同時，在能力承受范圍內(nèi)提高個人繳費標準，是提高保障水平的基礎(chǔ)。
????開展按病種付費為主的多元復合型支付方式改革，建立“結(jié)余留用”的機制以增強醫(yī)療機構(gòu)控制成本意識，從而提高基金使用效率。在“結(jié)余留用”的機制下，醫(yī)院開展臨床路徑管理工作會從被動執(zhí)行轉(zhuǎn)為主動實施。與此同時，薪酬制度也應同時改革，使支付方式改革的激勵從醫(yī)院層面?zhèn)鲗е玲t(yī)務(wù)人員層面，以實現(xiàn)“激勵相容”。倘若薪酬仍按照事業(yè)單位傳統(tǒng)模式，控制費用、減少不合理支出與薪酬無直接關(guān)聯(lián)，則無法調(diào)動醫(yī)生控制成本的積極性。按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點意義重大，因為DRGs不僅是醫(yī)保費用控制的工具，也是醫(yī)療質(zhì)量管理、加強醫(yī)院精細化管理的手段，也能成為預算和績效分配的工具。
????三、完善大病保障政策，進一步向貧困人口等弱勢群體傾斜
????完善大病保障政策，加強大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接，開展健康扶貧工程，政策向弱勢人群傾斜的方向更加明確。建立社會醫(yī)療保險制度的目標是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源“按需要分配”，即基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用與個人和家庭的支付能力無關(guān)。相關(guān)制度和政策傾斜，目的是為了減少弱勢群體利用衛(wèi)生服務(wù)利用的障礙，在補償方案層面通過發(fā)揮制度合力提高報銷水平，在服務(wù)層面通過“先診療、后付費”以及“一站式結(jié)算”方便患者。在健康扶貧工作中，對符合條件的貧困人口通過建立起兜底保障機制，解決他們的看病就醫(yī)問題。
????四、大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足不同人群的多層次需求
????社會醫(yī)療保險的定位是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是法定的、強制性的保險，多層次、個性化的服務(wù)需求通過商業(yè)健康保險來實現(xiàn)。商業(yè)健康險的核心不是“商業(yè)”及其營利性，而是其自愿性，個人及家庭可以根據(jù)自己的支付能力和意愿，自由選擇合適的產(chǎn)品，以獲取相對于社會保險而言補充的、附加的更高水平、更個性化的健康保障。個人所得稅優(yōu)惠政策理論上有助于鼓勵個人購買商業(yè)健康險，需要對試點工作進行總結(jié)評價以完善政策。
????在醫(yī)保經(jīng)辦層面，推動商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦基本醫(yī)保，形成多元化經(jīng)辦格局有利于提升服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率?？梢钥偨Y(jié)商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量經(jīng)辦的經(jīng)驗，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理體制的創(chuàng)新。
????五、加強醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動改革
????事實上，醫(yī)保連接著醫(yī)療機構(gòu)、患者、政府各方，醫(yī)保的籌資與支付改革貫穿于綜合醫(yī)改的各項工作和環(huán)節(jié)中。
????建設(shè)分級診療制度要求對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進行重構(gòu)，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系從競爭轉(zhuǎn)變?yōu)榉止ず献?，實現(xiàn)路徑主要有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建立醫(yī)療聯(lián)合體。新的體系下，醫(yī)療服務(wù)量不是唯一的評價指標，這要求支付方式必須要作出相應的調(diào)整。
????家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不只是形式上的“簽約”，家庭醫(yī)生提供的服務(wù)包括公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，是連續(xù)性的長期責任式服務(wù)，是以人為中心而非以疾病為中心的服務(wù)，因此適宜采取按人頭付費的方式，以鼓勵家庭醫(yī)生積極提供健康促進、預防、健康管理服務(wù)。與之對應，考核機制也應更加關(guān)注人群的健康結(jié)果而非單純服務(wù)量。
????醫(yī)療聯(lián)合體是對現(xiàn)有三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式的調(diào)整。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各機構(gòu)需要建立分工協(xié)作機制，要嘗試開展診療-康復-長期護理的連續(xù)性服務(wù)模式。對醫(yī)療聯(lián)合體實施總額付費的機制有利于促進其內(nèi)部機構(gòu)之間分工合作機制的形成，同時也需要配套薪酬制度改革，以及新型考核機制的建立。而縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)共同體，是類似于HMO（健康維持組織）的模式在中國農(nóng)村地區(qū)的初步探索，其核心特質(zhì)是醫(yī)療與醫(yī)保的融合，在機制上實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保管理機構(gòu)目標的一致性，有助于醫(yī)療機構(gòu)主動關(guān)注醫(yī)保基金的平衡問題，有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)關(guān)注人群健康結(jié)果而不僅是診療服務(wù)。
????醫(yī)保藥品目錄、藥品支付標準、藥品價格談判機制，體現(xiàn)的是醫(yī)保與醫(yī)藥的聯(lián)動。例如醫(yī)保藥品支付標準，作為微觀層面的支付制度，雖然不直接干預價格，但其支付規(guī)則的設(shè)置會對醫(yī)、患雙方的用藥行為產(chǎn)生影響，從而間接影響企業(yè)的價格策略。
????總而言之，在健康中國戰(zhàn)略下，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，必須要建立相應醫(yī)療保障制度的籌資、服務(wù)購買和支付激勵機制，以充分發(fā)揮需求側(cè)改革的驅(qū)動力。
????（文章作者系國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任 顧雪非）
????（責編：武亞東）
