中國(guó)自研新冠疫苗如何成為國(guó)際衛(wèi)生公共品

文丨査道炯  北大國(guó)際關(guān)系學(xué)院教授、北大南南合作與發(fā)展學(xué)院教授

疫苗是一種通常以注射或口服方式進(jìn)入人體后，刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)性抗體的物質(zhì)。一般認(rèn)為，接種疫苗是預(yù)防和控制傳染病最為經(jīng)濟(jì)、有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施。通常情形下，一款疫苗從研發(fā)到獲準(zhǔn)上市平均周期是10年。在新冠疫情波及地區(qū)和人口廣度百年不遇的背景下，已有200種左右疫苗在不同國(guó)家立項(xiàng)研發(fā)，多款疫苗獲監(jiān)管當(dāng)局批進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

基于技術(shù)和經(jīng)濟(jì)能力的差異，新冠疫苗的研發(fā)高度集中在少數(shù)國(guó)家。就像其他疫苗一樣，新冠疫苗的抗原和正在流行的病毒匹配良好才能具有期望出現(xiàn)的預(yù)防效果。但是，控制新冠疫情的迫切性使得在少數(shù)國(guó)家成功研制的疫苗被跨國(guó)使用成為不可避免。當(dāng)然，這也是有研制能力的企業(yè)和相關(guān)國(guó)家展示實(shí)力和擔(dān)當(dāng)?shù)牧紮C(jī)。

可是，在長(zhǎng)期主導(dǎo)全球疫苗供應(yīng)的西方跨國(guó)醫(yī)藥企業(yè)以及管制它們的政府那里，為什么其研制成功后的新冠疫苗的跨國(guó)應(yīng)用不是一個(gè)重點(diǎn)話(huà)題？中國(guó)自研的新冠疫苗如何才能成為國(guó)際公共品？

第一個(gè)問(wèn)題涉及的因素眾多。但是，沒(méi)有理由將一國(guó)不主動(dòng)表明將其批準(zhǔn)上市的新冠疫苗開(kāi)放給無(wú)力自行開(kāi)發(fā)的國(guó)家或社會(huì)使用作為判斷其缺乏全球健康公共品意識(shí)的基礎(chǔ)。就像普通新藥一樣，疫苗應(yīng)用的過(guò)程包括六個(gè)環(huán)節(jié)：研發(fā)、注冊(cè)審批、生產(chǎn)、儲(chǔ)運(yùn)、最后才是對(duì)人接種。國(guó)際間，藥品產(chǎn)業(yè)是知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)程度最為廣泛和嚴(yán)格的領(lǐng)域，與其他產(chǎn)品不同，涵蓋了從原料到生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)的所有環(huán)節(jié)。高昂的研制和銷(xiāo)售成本如何收回？疫苗的使用因此而受經(jīng)濟(jì)水平的影響，具有排他性而不符合公共品的基本定義。這是研發(fā)和生產(chǎn)能力不足的國(guó)家在新研疫苗（產(chǎn)量和售價(jià)兩方面）面臨可及性問(wèn)題的來(lái)源之一。

與疫苗的適應(yīng)性和反應(yīng)性緊密相關(guān)的是其安全性。對(duì)相關(guān)生產(chǎn)者而言，由于受用人沒(méi)有病癥或者癥狀不明顯，接種所可能造成的副作用，其溯源既是科學(xué)問(wèn)題，更是法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任問(wèn)題。

世界免疫史上，“卡特事件”是經(jīng)典案例。1955年美國(guó)加州的卡特實(shí)驗(yàn)室（Cutter Laboratories）生產(chǎn)的脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)事故，在12萬(wàn)名接種該疫苗的兒童中，有4萬(wàn)名兒童染病，其中56人患上了麻痹型脊灰炎，最終113人終生癱瘓，5人死亡。伴隨致病歸因而發(fā)生的曠日持久的訴訟，讓卡特公司付出的巨額的民事賠償，這家1897年成立的制藥企業(yè)在1974年被德國(guó)貝爾公司收購(gòu)。直到1986年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《國(guó)家兒童疫苗傷害法案》才得以為持久的醫(yī)患糾紛提供解決路徑。事件也導(dǎo)致其他疫苗公司紛紛減少甚至停止疫苗的生產(chǎn)。

不同國(guó)家的醫(yī)療和法律制度不同，連帶責(zé)任的處置爭(zhēng)議難免會(huì)成為影響藥企乃至國(guó)家聲譽(yù)的難題。因此，疫苗生產(chǎn)國(guó)與使用國(guó)在審批、監(jiān)管和醫(yī)療糾紛解決等醫(yī)療政策層面缺乏對(duì)接，而立法和執(zhí)法又屬?lài)?guó)家主權(quán)范圍，這些都是疫苗相關(guān)企業(yè)判斷安全風(fēng)險(xiǎn)所必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。歷史上，疫苗生產(chǎn)是常用藥物生產(chǎn)企業(yè)的附帶事業(yè)。隨著時(shí)間的推移，疫苗成為極少數(shù)企業(yè)專(zhuān)攻的產(chǎn)品，國(guó)家審批嚴(yán)格程度不斷提高。這也是全球優(yōu)質(zhì)疫苗高度集中在工業(yè)化程度高的少數(shù)國(guó)家的少數(shù)企業(yè)、國(guó)家以自產(chǎn)自用為原則處理新研疫苗的原因。疫苗的跨國(guó)貿(mào)易，在不同國(guó)家之間逐漸形成了基于疫苗安全性、經(jīng)濟(jì)性和法制性的路徑依賴(lài)。

作為全球健康治理努力的一部分，世界衛(wèi)生組織（WHO）在1987年設(shè)立疫苗預(yù)認(rèn)證制度。其主要目的是保證聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)（兒童基金會(huì)，UNICEF，等）作為中介采購(gòu)并向低收入國(guó)家供應(yīng)的疫苗在安全性、有效性和質(zhì)量方面符合WHO生物制品標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)家委員會(huì)關(guān)于疫苗的指導(dǎo)意見(jiàn)以及聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)招標(biāo)要求，符合國(guó)家免疫計(jì)劃的要求，并適宜于現(xiàn)行免疫程序。次要目的是替代疫苗接受?chē)?guó)除上市許可注冊(cè)和上市后監(jiān)督職能之外的其他監(jiān)管職能，并作為直接購(gòu)買(mǎi)疫苗國(guó)家的質(zhì)量參考，通過(guò)尋求候選和額外的供應(yīng)商來(lái)確保足夠的疫苗供應(yīng)基地。

這種預(yù)認(rèn)證部分適應(yīng)了公共衛(wèi)生在國(guó)際關(guān)系中的復(fù)雜現(xiàn)實(shí)。畢竟，保障和促進(jìn)居民健康首先是國(guó)家的責(zé)任，任何國(guó)家對(duì)他國(guó)的衛(wèi)生治理所能做到的貢獻(xiàn)都有限。此外，特別是在流行病領(lǐng)域，國(guó)與國(guó)之間合作的要義之一是相互保護(hù)。疫苗和通用藥物的可及性，理應(yīng)與其研制和貿(mào)易的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性之間得到一個(gè)平衡。UNICEF等機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的途徑之一便是通過(guò)向發(fā)達(dá)國(guó)家生產(chǎn)商集體采購(gòu)，在發(fā)展中國(guó)家推廣疫苗使用，并尋求國(guó)際援助以降低單價(jià)。

新冠疫苗將是既有國(guó)際疫苗市場(chǎng)中的新產(chǎn)品，將加入既有流通渠道。WHO發(fā)布的《2019年世界疫苗市場(chǎng)報(bào)告》將疫苗的世界流通分為五大渠道。一是UNICEF等國(guó)際機(jī)構(gòu)聯(lián)合從全球疫苗免疫聯(lián)盟（The Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI）等供應(yīng)方采購(gòu)，轉(zhuǎn)而在獲得價(jià)格減免待遇的低收入國(guó)家市場(chǎng)出售。二是UNICEF/GAVI等聯(lián)合向中等收入國(guó)家銷(xiāo)售。三是美洲衛(wèi)生組織(Pan American Health Organization, PAHO)通過(guò)它所設(shè)立的滾動(dòng)基金采購(gòu)疫苗向成員國(guó)銷(xiāo)售。四是一些中等收入國(guó)家的疫苗以自產(chǎn)自用為主，GAVI等參與為輔。五是高收入國(guó)家，其疫苗一般自產(chǎn)自用。中國(guó)、印度、印尼等中等收入人口大國(guó)處于第四類(lèi)情形，與GAVI等供應(yīng)機(jī)制之間有工作關(guān)系。

一方面，世界疫苗市場(chǎng)的供應(yīng)長(zhǎng)期偏緊，不少?lài)?guó)家高度依賴(lài)特定的生產(chǎn)商或生產(chǎn)商聯(lián)盟作為采購(gòu)來(lái)源。另一方面，真正意義上的疫苗供應(yīng)壟斷情形很少見(jiàn)。據(jù)WHO的疫苗市場(chǎng)描述，68％的疫苗有超過(guò)四個(gè)制造商在提供，而37％的疫苗擁有三個(gè)或更多的獲得預(yù)認(rèn)證資格的供應(yīng)商。

發(fā)展中國(guó)家的疫苗可獲得性的改善，部分得益于成立于2000年的發(fā)展中國(guó)家疫苗生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)盟(Developing Country Vaccine Manufacturers Network , DCVMN)。該聯(lián)盟是一種技術(shù)和管理能力的認(rèn)可，除了促進(jìn)發(fā)展中國(guó)家疫苗獲得國(guó)際認(rèn)證之外，其成員有獲得專(zhuān)利疫苗的授權(quán)生產(chǎn)和非專(zhuān)利疫苗仿制生產(chǎn)的機(jī)會(huì)。新冠疫情背景下，DCVMN發(fā)出呼吁，期望其產(chǎn)能有機(jī)會(huì)參與獲批疫苗的生產(chǎn)，從而提高疫苗在無(wú)力自研國(guó)家的可獲得程度。

不論疫苗如何流動(dòng)，除了價(jià)格的可負(fù)擔(dān)性因素外，采購(gòu)方與供應(yīng)商之間的預(yù)購(gòu)協(xié)定(advance purchase agreement) 、疫苗運(yùn)輸（特別是冷鏈）和接種實(shí)施能力的匹配也影響著疫苗供銷(xiāo)的進(jìn)度和穩(wěn)定性。

值得注意的是，即使是在最貧困的國(guó)家，其疫苗供應(yīng)也有發(fā)達(dá)國(guó)家生產(chǎn)商的參與。GAVI的服務(wù)范圍涵蓋了世界上50%以上的最貧窮國(guó)家。

也就是說(shuō)，全球疫苗的流通是有其市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制慣性的。疫苗的國(guó)際貿(mào)易也大洲為單位而呈地區(qū)化特征。美洲、歐洲地區(qū)主要依靠本地區(qū)的疫苗生產(chǎn)商，東南亞地區(qū)幾乎排他性地依賴(lài)印度的疫苗供應(yīng)。

對(duì)于中國(guó)而言，將自研新冠疫苗定性為國(guó)際健康公共品在當(dāng)下的全球健康和發(fā)展治理動(dòng)態(tài)中具有正面意義。但在國(guó)際疫苗市場(chǎng)上，這僅僅是一個(gè)主動(dòng)性立場(chǎng)。中國(guó)自研新冠疫苗的境外使用必須處理好我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的向外流動(dòng)過(guò)程依然面臨的多重復(fù)雜因素疊加效應(yīng)。具體而言，要考慮到至少三個(gè)方面的因素。

一是中國(guó)新疫苗的安全性、有效性必須得到國(guó)際認(rèn)可。像中國(guó)這樣的中等收入國(guó)家研發(fā)的疫苗，要想獲得世界疫苗市場(chǎng)的入場(chǎng)券，通過(guò)WHO的資格預(yù)審是必要但不是充分的前提條件。中國(guó)曾于2011年和2014年兩次通過(guò)了WHO的疫苗國(guó)家監(jiān)管體系評(píng)估, 至2019年7月已有4個(gè)疫苗產(chǎn)品通過(guò)世界衛(wèi)生組織的疫苗預(yù)認(rèn)證，進(jìn)入國(guó)際采購(gòu)清單，銷(xiāo)往十幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)。目前中國(guó)還有20多個(gè)疫苗產(chǎn)品正在或有意向申報(bào)世界衛(wèi)生組織疫苗產(chǎn)品預(yù)認(rèn)證。按照工作計(jì)劃，2021年中國(guó)將迎來(lái)WHO的新一輪疫苗國(guó)家監(jiān)管體系評(píng)估，接受WHO以其最新全球基準(zhǔn)評(píng)估工具的檢驗(yàn)，以更高的要求建設(shè)中國(guó)的疫苗質(zhì)量管理體系。

同時(shí)也要看到，一款新冠疫苗在硬技術(shù)層面的“安全”與患者和潛在患者“放心”之間不存在直線(xiàn)等同關(guān)系。在不少發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家，拒絕疫苗甚至激進(jìn)的反疫苗運(yùn)動(dòng)由來(lái)已久且具有蔓延之勢(shì)。新疫苗和新入場(chǎng)的疫苗生產(chǎn)/提供來(lái)源方必須面對(duì)境外醫(yī)療社會(huì)學(xué)的考驗(yàn)。這往往需要一個(gè)過(guò)程。

作為應(yīng)對(duì)，中方的實(shí)體，特別是疫苗研發(fā)機(jī)構(gòu)，在疫苗研制過(guò)程中，將潛在用戶(hù)（機(jī)構(gòu)，而不是廣泛意義上的國(guó)家或政府）的有效參與納入為中方銷(xiāo)售自研疫苗的必要環(huán)節(jié)。這種參與包括在技術(shù)和社會(huì)條件匹配的情形下，在境外實(shí)施對(duì)人臨床試驗(yàn)。此外，疫苗的倉(cāng)儲(chǔ)、物流、接種的實(shí)地技術(shù)培訓(xùn)也是必要內(nèi)容。

國(guó)際衛(wèi)生體系的基本管理單元還是國(guó)家。通過(guò)國(guó)內(nèi)外疫苗監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的對(duì)接，將實(shí)驗(yàn)階段和未來(lái)中國(guó)批準(zhǔn)入市的新冠疫苗逐個(gè)獲得相關(guān)國(guó)家主管當(dāng)局的批準(zhǔn)認(rèn)證，是必不可少的途徑。這個(gè)步驟，不可因?yàn)閃HO的預(yù)認(rèn)證而省略。

二是低調(diào)務(wù)實(shí)地處理中國(guó)進(jìn)入國(guó)際新冠疫苗市場(chǎng)的每一個(gè)步驟。中方必須認(rèn)識(shí)到，近幾年興起的“世界藥瓶子握在中國(guó)手里”一類(lèi)的說(shuō)法，不論其真實(shí)性如何，在國(guó)外已經(jīng)具有較強(qiáng)的政治和政策市場(chǎng)。同時(shí)，在有能力生產(chǎn)新冠疫苗的國(guó)家之間，藥物和醫(yī)療器械都是高科技，受排他性競(jìng)爭(zhēng)能動(dòng)性的左右。

中國(guó)自研新冠疫苗的境外使用，應(yīng)該由中國(guó)的疫苗研發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)和實(shí)施實(shí)體牽頭?；谥袊?guó)的疫苗市場(chǎng)從業(yè)實(shí)體之眾，完全有條件參考GAVI和DCVMN的規(guī)程，組建由中國(guó)疫苗實(shí)體構(gòu)成的新冠疫苗境外使用聯(lián)盟，通過(guò)集體行動(dòng)提高競(jìng)爭(zhēng)能力。

三是在推介策略上選擇多邊平臺(tái)，忌用雙邊安排。既存全球疫苗市場(chǎng)的基本態(tài)勢(shì)不容撼動(dòng)。充分利用現(xiàn)行疫苗領(lǐng)域的多邊平臺(tái)，如GAVI,DCVM, CEPI （流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟，Coalition for Epidemic Preparedness Innovations）等疫苗研發(fā)和生產(chǎn)機(jī)制，WHO, UNICEF等疫苗流通政策機(jī)制。中國(guó)的相關(guān)實(shí)體有數(shù)十年多層次參與這些機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)。

多邊平臺(tái)之所以是必選項(xiàng)，另外一個(gè)原因是這樣做有利于做到供應(yīng)方經(jīng)驗(yàn)共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

四是在產(chǎn)品定價(jià)方面，中國(guó)自研的新冠疫苗應(yīng)定義為“不為盈利”(not-for-profit) 而不是“無(wú)利潤(rùn)”(no profit) 或低于成本價(jià)(below cost)。不為營(yíng)利這一點(diǎn)就已經(jīng)兌現(xiàn)了中國(guó)新冠疫苗作為全球公共產(chǎn)品的政策承諾。

不同國(guó)家和社會(huì)的藥物研發(fā)和生產(chǎn)成本以及允許的利潤(rùn)空間并不自動(dòng)具有可比性。但在成本計(jì)算的方法方面，中國(guó)和外國(guó)應(yīng)該在同一個(gè)平臺(tái)上。

五是堅(jiān)持以合同為境外銷(xiāo)售藍(lán)本。合同需要包含以下要點(diǎn)：

1.購(gòu)買(mǎi)或銷(xiāo)（預(yù)）售疫苗數(shù)量，這是保護(hù)中方企業(yè)利益的基本要點(diǎn)，也是國(guó)際慣例；其實(shí)，同一個(gè)國(guó)家有從不同國(guó)別供應(yīng)來(lái)源實(shí)施采購(gòu)的自由。

2.生產(chǎn)授權(quán)的法律安排，其中，知識(shí)產(chǎn)權(quán)的有效保護(hù)是要點(diǎn)之一，另一大要點(diǎn)是與WHO、GAVI、CEPI、 DCVM以及各國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等進(jìn)行緊密合作，處理好參加生產(chǎn)和銷(xiāo)售的境外實(shí)體的最低技術(shù)門(mén)檻要求。

3.把（潛在）購(gòu)買(mǎi)方入資中國(guó)的疫苗生產(chǎn)環(huán)節(jié)納入安排選項(xiàng)，同時(shí)處理好援助依賴(lài)與債務(wù)陷阱之間的矛盾。

4.疫苗接種副作用免責(zé)事項(xiàng)和糾紛解決機(jī)制。

此外，在推進(jìn)過(guò)程中，政治外交需求應(yīng)僅起輔助作用，而非主導(dǎo)作用。應(yīng)該由疫苗企業(yè)主導(dǎo)，這也有助于提升中國(guó)在國(guó)際疫苗領(lǐng)域的話(huà)語(yǔ)權(quán)。

總而言之，對(duì)中國(guó)而言，要想看到自研疫苗成為作為公共產(chǎn)品，就必須需要注意兩個(gè)個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

一是與表達(dá)了采購(gòu)動(dòng)議的國(guó)家之間建設(shè)無(wú)縫隙對(duì)接的中國(guó)疫苗流通的路線(xiàn)圖；中方的著力點(diǎn)不應(yīng)是疫苗供應(yīng)量，或者援助的金額。

二是要事前將如何處理好可能出現(xiàn)的副作用應(yīng)對(duì)及其爭(zhēng)端解決路徑納入合同。

此外，必須看到，跨國(guó)健康產(chǎn)業(yè)有自身的產(chǎn)品鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、價(jià)值鏈，也受到國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)關(guān)系變的化制約。

中國(guó)在研新冠疫苗的國(guó)際公共品之路應(yīng)當(dāng)是具體需求、議題和合同導(dǎo)向。而這些方面的工作，在每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要扎實(shí)工作才能有進(jìn)展。主動(dòng)將自研新冠疫苗定性為全球衛(wèi)生公共品是一個(gè)有意義且相對(duì)簡(jiǎn)單的步驟，使之成為現(xiàn)實(shí)則需要做出艱辛的努力。

責(zé)編：蔣新宇