劉遠(yuǎn)立 北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)、博士生導(dǎo)師、教授
“新醫(yī)改”已經(jīng)進(jìn)行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰(zhàn)？基于科學(xué)證據(jù)和國(guó)際比較基礎(chǔ)之上的評(píng)估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸著石頭過(guò)河”的以往經(jīng)驗(yàn)，而且可以幫助我們搞好未來(lái)的“頂層設(shè)計(jì)”，特別是有助于“十三五規(guī)劃”的制定。正因?yàn)獒t(yī)改是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，決策者們就應(yīng)該自覺(jué)地避免主觀臆斷、偏聽(tīng)偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發(fā)展規(guī)律基礎(chǔ)上的科學(xué)決策。講科學(xué)就是要善于學(xué)習(xí)和利用人類(lèi)所創(chuàng)造出來(lái)的所有有用的知識(shí)寶庫(kù)，把握規(guī)律就是要認(rèn)清事物的發(fā)展方向和趨勢(shì)，不做違背民意的錯(cuò)事和違背規(guī)律的傻事。
雖然我也有幸通過(guò)參加基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)項(xiàng)目、縣級(jí)公立醫(yī)院改革案例編寫(xiě)和督導(dǎo)工作等活動(dòng)接觸到不少“醫(yī)改進(jìn)行時(shí)”在不同地區(qū)不同程度上各具特色的實(shí)踐，但由于可獲得的有全國(guó)代表性、真正有價(jià)值的數(shù)據(jù)和資料還非常有限，目前還無(wú)法對(duì)中國(guó)過(guò)去五年的醫(yī)改做出一個(gè)全面的、負(fù)責(zé)任的評(píng)判。但作為一名“衛(wèi)生體系學(xué)”的學(xué)者（詳見(jiàn)中國(guó)MOOC大學(xué)衛(wèi)生體系學(xué)網(wǎng)上公開(kāi)課），我的專業(yè)和責(zé)任所在，是將全球范圍內(nèi)醫(yī)改的理論研究和實(shí)踐探索所發(fā)現(xiàn)的一些重要的、規(guī)律性的東西加以總結(jié)，供中國(guó)的決策者參考?？v觀全球醫(yī)改的理論和實(shí)踐，以下三個(gè)基本結(jié)論應(yīng)該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫(yī)改最終的目標(biāo)是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會(huì)的完好狀態(tài)”（世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義），健康是人類(lèi)永恒追求的重要目標(biāo)。我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到并牢牢記?。喝嗣駥?duì)健康和長(zhǎng)壽的期盼是深化醫(yī)改所有活動(dòng)的原動(dòng)力！之所以出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問(wèn)題，首先是因?yàn)椤盎疾《?、需求高”。所以，深化醫(yī)改應(yīng)該緊緊圍繞如何更好地修復(fù)、維護(hù)、促進(jìn)人民的健康而動(dòng)員、規(guī)范、協(xié)調(diào)各方面的資源，形成合力，保障可持續(xù)。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習(xí)總書(shū)記最近所指出的：“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”。沒(méi)有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動(dòng)成果（人們常說(shuō)：財(cái)富是一連串的0，如果沒(méi)有健康這個(gè)1，再多的財(cái)富也毫無(wú)意義），而且很可能花很多的時(shí)間和金錢(qián)在治病上面，“小康小康，一場(chǎng)大病全泡湯！”其次，健康是國(guó)家強(qiáng)盛之基。很難想象，如果國(guó)家的建設(shè)者和保衛(wèi)者們沒(méi)有強(qiáng)健的體魄，他們能夠擔(dān)負(fù)起讓經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、讓社會(huì)長(zhǎng)治久安的責(zé)任。再則，健康是經(jīng)濟(jì)發(fā)展之源。這不僅僅因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的發(fā)展離不開(kāi)有著健康生理和心理素質(zhì)的體力和腦力勞動(dòng)者，還因?yàn)榻】捣?wù)業(yè)本身在整個(gè)宏觀經(jīng)濟(jì)里面所占的位置越來(lái)越重要。國(guó)務(wù)院40號(hào)文指出：“健康服務(wù)業(yè)覆蓋面廣，產(chǎn)業(yè)鏈長(zhǎng)。加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重要舉措，對(duì)穩(wěn)增長(zhǎng)、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革、惠民生，全面建成小康社會(huì)具有重要意義。”
然而，“世上沒(méi)有免費(fèi)的午餐”。既然健康是如此的重要，那么，我們對(duì)健康領(lǐng)域必要投入的持續(xù)增加就要有充分的思想準(zhǔn)備和制度保障。隨著人均GDP的增加，人均醫(yī)療費(fèi)用不僅絕對(duì)數(shù)增加，而且占GDP的比重也在不斷增加，甚至增長(zhǎng)速度在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里超過(guò)總體經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，這是世界各國(guó)所面臨的一個(gè)較為普遍的現(xiàn)象。從20世紀(jì)70年代到2010年，OECD國(guó)家人均GDP翻了一番，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國(guó)際上大量研究表明：影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素包括“供應(yīng)拉動(dòng)”，如：科技創(chuàng)新，“供方誘導(dǎo)需求”等；但主要還是“需求驅(qū)動(dòng)”，包括“人越有錢(qián)命越值錢(qián)”所反映的人們保健意識(shí)增強(qiáng)和伴隨著人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變（我國(guó)現(xiàn)在85%以上的疾病負(fù)擔(dān)都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產(chǎn)生的對(duì)健康服務(wù)的“剛性需要”在上升。
我國(guó)目前總的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重約為5.2%，隨著人口迅速老齡化、病程長(zhǎng)和治療成本高的慢性病發(fā)病率的不斷攀升（生病的人越來(lái)越多，當(dāng)然看病的人自熱就多，總的花費(fèi)也就越多），再加上人們對(duì)安全有效的衛(wèi)生保健服務(wù)的需求也越來(lái)越高，可以預(yù)期未來(lái)5-10年將是我國(guó)醫(yī)療保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用（包括個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)用）快速增長(zhǎng)期。我們最近在對(duì)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒所發(fā)表的數(shù)據(jù)做了仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)：醫(yī)改前后的2008-2012年間，我國(guó)綜合醫(yī)院的年均住院費(fèi)用（住院費(fèi)用是醫(yī)療支出的主要構(gòu)成）增加了144.5%，其中87%歸因于住院人數(shù)增加，57.5%歸因于次均住院費(fèi)增加。也就是說(shuō)，住院總費(fèi)用增加主要是由于住院人數(shù)的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務(wù)價(jià)格膨脹。特別是三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用增加了153.4%，但123.7%歸因于住院人數(shù)的增加，只有29.7%歸因于次均費(fèi)用的增加。因此，“談費(fèi)色變”，寄希望于采取各種手段強(qiáng)行控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)（有些地方甚至將醫(yī)療費(fèi)用零增長(zhǎng)當(dāng)成了醫(yī)改成功的標(biāo)志）都是置客觀需求增加于不顧，違背了客觀世界發(fā)展的規(guī)律。
面對(duì)現(xiàn)在和今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，我們一方面要想方設(shè)法“節(jié)流”（下面還會(huì)談到），更應(yīng)該想方設(shè)法“開(kāi)源”。醫(yī)療成本的實(shí)際分?jǐn)偡绞阶钅芊从骋粋€(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制的本質(zhì)特征。雖然名義上有個(gè)別國(guó)家實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，但沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家能夠真正做到老百姓一分錢(qián)不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地讓老百姓樹(shù)立起正確的生命觀、健康觀、就醫(yī)觀和責(zé)任意識(shí)，隨著收入的增加在力所能及的范圍內(nèi)適當(dāng)增加其在保費(fèi)和一定服務(wù)上的投入在所難免、理所應(yīng)當(dāng)。但另一方面由于醫(yī)療保健直接與人的生命相關(guān)，加上從個(gè)人的角度看，患病和花費(fèi)方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數(shù)國(guó)家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區(qū)別于供、需方的政府財(cái)政、社保、商保等）成為醫(yī)療服務(wù)的主要籌資來(lái)源，并且不少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為：兼顧公平和效率的醫(yī)療費(fèi)用在需方和“第三方”之間的分?jǐn)偙壤龖?yīng)該是“三七開(kāi)”，即所謂的“黃金分割點(diǎn)”。這就意味著，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續(xù)的“開(kāi)源”辦法。可供我們借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)包括：（1）依法按個(gè)人實(shí)際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫(yī)保費(fèi)，實(shí)際收入越高的個(gè)人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費(fèi)額就越大，并且嚴(yán)密控制“漏繳”現(xiàn)象；（2）開(kāi)征醫(yī)療保障“專項(xiàng)稅”，可以考慮開(kāi)設(shè)“健康福利彩票”、提高香煙消費(fèi)附加稅、征收公務(wù)艙票價(jià)“公益性醫(yī)療基金”附加費(fèi)等。
“以健康為核心目標(biāo)”意味著我們要認(rèn)識(shí)到：雖然解決好“看病”這個(gè)“戰(zhàn)術(shù)問(wèn)題”的確是實(shí)際而又緊迫的問(wèn)題，但更為重要、卻更容易被忽視的問(wèn)題是“防病”這個(gè)“戰(zhàn)略問(wèn)題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來(lái)。1990年至2010年中國(guó)疾病的模式已經(jīng)發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，各年齡組傳染病、孕產(chǎn)婦疾病、新生兒疾病和營(yíng)養(yǎng)障礙的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、道路傷害以及導(dǎo)致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負(fù)擔(dān)的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風(fēng)險(xiǎn)向成人慢性病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。而這些問(wèn)題背后的主要危險(xiǎn)因素（環(huán)境污染、不安全食品、過(guò)度吸煙、過(guò)量飲酒、不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)）都是可控可防的。除了加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍在疾病防控中的作用以外，最為關(guān)鍵的是開(kāi)展廣泛的社會(huì)動(dòng)員，“將健康融入所有政策”（世界衛(wèi)生組織提倡），充分發(fā)揮好每個(gè)單位、每個(gè)家庭、每個(gè)個(gè)體的“健康聯(lián)合生產(chǎn)者”的積極作用，實(shí)現(xiàn)“全民健康，全民參與”！最新的調(diào)查顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民具備基本健康素養(yǎng)能力的人不足10%。因此，通過(guò)加大健康教育投入、規(guī)范健康教育內(nèi)容、創(chuàng)新健康教育手段從而實(shí)現(xiàn)“國(guó)民基本健康素養(yǎng)全覆蓋”，是在實(shí)現(xiàn)了“基本醫(yī)療保障制度全覆蓋”之后新的、意義重大的深化醫(yī)改和增進(jìn)健康的戰(zhàn)略舉措。
二、深化醫(yī)改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個(gè)深化醫(yī)改的目標(biāo)，可以采用不同的手段；深化醫(yī)改也的確千頭萬(wàn)緒，但我們認(rèn)為：在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，深化醫(yī)改最關(guān)鍵的切入點(diǎn)和著力點(diǎn)應(yīng)該是支付制度改革，因?yàn)樗苯由婕暗焦┬桦p方的切身利益，因而行為反應(yīng)就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據(jù)不同類(lèi)型的服務(wù)、機(jī)構(gòu)和特定的績(jī)效目標(biāo)采用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方與服務(wù)提供方的結(jié)算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付費(fèi)單元（如：以每一項(xiàng)服務(wù)為單元還是每一個(gè)住院天為單元）和每一個(gè)單元的付費(fèi)額度（就是價(jià)格）。支付方式為什么重要，是因?yàn)樗瑫r(shí)具有成本補(bǔ)償功能（決定在多大程度上讓服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的總成本得到合理的補(bǔ)償），風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偣δ埽Q定在實(shí)際成本超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)主要的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)），經(jīng)濟(jì)激勵(lì)功能（決定怎樣提供以及提供什么樣的服務(wù)可以得到更多補(bǔ)償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設(shè)計(jì)者需要清楚地了解各種支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項(xiàng)目付費(fèi)。這是一種典型的“后付制”，即在服務(wù)發(fā)生以后服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方按照事先定下來(lái)的價(jià)格和服務(wù)的數(shù)量予以結(jié)算。采取這種支付方式，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)基本上由購(gòu)買(mǎi)方承擔(dān)，服務(wù)提供方就會(huì)盡量多提供價(jià)格定得相對(duì)較高的項(xiàng)目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務(wù)（“過(guò)度醫(yī)療”），而盡量少提供價(jià)格低的項(xiàng)目。當(dāng)我們的物價(jià)部門(mén)將服務(wù)價(jià)格定得低于成本，而讓你賣(mài)藥可以加價(jià)銷(xiāo)售的時(shí)候，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)” 的“價(jià)格扭曲”問(wèn)題就不難理解了?？傊绻吣繕?biāo)是刺激供方提供需大于供的服務(wù)，那么按項(xiàng)目付費(fèi)就是幫助實(shí)現(xiàn)這一政策目標(biāo)的有效手段，帶來(lái)的問(wèn)題則可能是供應(yīng)過(guò)度。
（2）總額預(yù)付。這是一種典型的“預(yù)付制”，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方按照事先定下來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)（或者以一個(gè)機(jī)構(gòu)、或者以一個(gè)服務(wù)對(duì)象為測(cè)算單元）將相對(duì)固定的一筆經(jīng)費(fèi)撥付給服務(wù)的提供方。無(wú)論是按照一個(gè)機(jī)構(gòu)過(guò)去歷史上所發(fā)生的總成本為依據(jù)實(shí)行真正意義上的總額預(yù)付，還是實(shí)行“按人頭付費(fèi)”基礎(chǔ)上的總額預(yù)付（總額=人頭費(fèi)×人頭數(shù)），財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。這時(shí)候，服務(wù)提供方就會(huì)有最大動(dòng)力節(jié)約成本，甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問(wèn)題。例如：不少地區(qū)的社保部門(mén)為了保證醫(yī)保基金不“穿底”而對(duì)醫(yī)院采取低定額的次均費(fèi)用或年度總費(fèi)用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫(yī)院當(dāng)支出臨近控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（通常在每年的10月份左右），就會(huì)出現(xiàn)推諉社保病人的現(xiàn)象?？傊?，如果政策目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用，那么總額預(yù)付不失為一種有效手段，但帶來(lái)的問(wèn)題則可能是服務(wù)不足。
（3）按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方就按照事先定下來(lái)的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級(jí)分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（通常是按診斷相關(guān)組測(cè)算的全國(guó)或地區(qū)的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預(yù)付制，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由服務(wù)的提供方和購(gòu)買(mǎi)方共同承擔(dān)。采取這種支付方式，由于是根據(jù)治療不同種類(lèi)疾病的不同投入成本而設(shè)定不同的付費(fèi)額度，所以服務(wù)提供方雖然也會(huì)有動(dòng)力和壓力控制成本，但其節(jié)約成本的壓力不像總額預(yù)付情況下那么大，有效的監(jiān)管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現(xiàn)象，從而讓供方兼顧控制費(fèi)用和保證質(zhì)量。這種支付方式最早是在20世紀(jì)80年代由美國(guó)的科學(xué)家研制出來(lái)并由社保部門(mén)用來(lái)作為跟醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的主要方式。在不斷得到完善后，這種支付方式被很多國(guó)家和地區(qū)采納，目前所覆蓋的疾病診斷相關(guān)組達(dá)700多種。我國(guó)不少地區(qū)雖然也在探索“按病種付費(fèi)”，但由于地方的技術(shù)力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）的技術(shù)并沒(méi)有得到廣泛和有效地應(yīng)用。
綜上所述，支付制度改革是整個(gè)醫(yī)改的“牽牛鼻子”工程，因?yàn)橹挥性诩m正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革在內(nèi)的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國(guó)家設(shè)立一個(gè)重大專項(xiàng)，組織精兵強(qiáng)將，在充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、緊密結(jié)合國(guó)情的基礎(chǔ)上，積極大膽探索基于醫(yī)學(xué)價(jià)值激勵(lì)（提高質(zhì)量、控制成本）為核心的、具有中國(guó)特色的（有效、可行）新的醫(yī)療服務(wù)支付制度，并拿出在不同地區(qū)實(shí)施支付制度改革的可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)性意見(jiàn)。這項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)工作是不能指望靠地方的自發(fā)性實(shí)驗(yàn)來(lái)完成的，而必須當(dāng)成一個(gè)全國(guó)性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調(diào)動(dòng)最優(yōu)質(zhì)的智力資源來(lái)研發(fā)、攻關(guān)和提供。
其二，針對(duì)住院服務(wù)，建立健全以按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）方式為基礎(chǔ)，以按項(xiàng)目付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)方式為補(bǔ)充的新的復(fù)合型支付制度。這不僅是由于DRG可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，還由于DRG的推行可以倒逼醫(yī)院為了獲得基于真實(shí)明確的診斷以及合理的成本測(cè)算的補(bǔ)償所必須開(kāi)展的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和信息化建設(shè)，反過(guò)來(lái)又會(huì)幫助支付方更加客觀、科學(xué)、精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)地調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施有效監(jiān)管。相反，在需求和成本快速增加的發(fā)展階段，我們不主張大面積、機(jī)械地采用“總額預(yù)付”這種支付方式，因?yàn)樗苋菀自斐稍摰玫椒?wù)的人得不到服務(wù)的問(wèn)題，從而有可能加劇已經(jīng)非常緊張的醫(yī)患矛盾。
其三，針對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立健全以按項(xiàng)目付費(fèi)方式為主、以按績(jī)效付費(fèi)方式為補(bǔ)充的新的復(fù)合型支付制度?！盎竟残l(wèi)生服務(wù)均等化”是深化醫(yī)改、惠及全民的一項(xiàng)重要舉措，國(guó)家按服務(wù)人頭所撥付的經(jīng)費(fèi)逐年增加（目前中央財(cái)政撥款達(dá)到人均40元）。然而，這筆經(jīng)費(fèi)如果繼續(xù)按照大部分地區(qū)所采用的辦法直接作為工資補(bǔ)貼撥給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所產(chǎn)生的效益會(huì)很有限。誠(chéng)然，很多地區(qū)是“吃飯財(cái)政”，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員經(jīng)費(fèi)確實(shí)不足。但我國(guó)在長(zhǎng)期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該也完全可以用來(lái)幫助我們提高“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用效率。如果實(shí)行有監(jiān)督、有評(píng)估基礎(chǔ)上的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員就會(huì)有動(dòng)力和壓力去提供以突出預(yù)防為主、強(qiáng)化健康管理為特征的包括慢病管理在內(nèi)的43項(xiàng)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”。與基本醫(yī)療服務(wù)不同（老百姓主動(dòng)上門(mén)來(lái)求醫(yī)問(wèn)藥），很多“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”（如：產(chǎn)后訪視、健康教育等）是需要基層衛(wèi)生人員積極主動(dòng)地提供服務(wù)的。因此，如果不采取像按項(xiàng)目付費(fèi)這樣的激勵(lì)措施，“干多干少一個(gè)樣”，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥下去了就可能 “石沉大?！保@是改預(yù)付制為后付制（干了活再拿錢(qián)）的必要性和重要性所在。當(dāng)然，前提條件是各級(jí)政府必須履行其起碼的公共投入責(zé)任，讓基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員具備基本的服務(wù)條件和能力。
三、深化醫(yī)改最強(qiáng)大的同盟軍是醫(yī)務(wù)工作者
無(wú)論是深化醫(yī)改的遠(yuǎn)期目標(biāo)（健康水平提高）還是近期目標(biāo)（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實(shí)現(xiàn)，都離不開(kāi)醫(yī)務(wù)工作者工作效率和技術(shù)服務(wù)水平的提高。因此，如果沒(méi)有廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極參與，沒(méi)有他們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的加強(qiáng)，深化醫(yī)改不僅不可能成功，而且還會(huì)遭遇到無(wú)形的阻力，這已被眾多的國(guó)際醫(yī)改實(shí)踐所證明。例如：韓國(guó)政府曾經(jīng)在配套措施不明確的情況下試圖強(qiáng)行推進(jìn)“醫(yī)藥分家”，遭到了整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的強(qiáng)烈反對(duì)，甚至出現(xiàn)了醫(yī)生集體罷工的事件。如果我們充分認(rèn)識(shí)到了醫(yī)務(wù)工作者參與醫(yī)改的重要作用，我們就不會(huì)動(dòng)不動(dòng)將醫(yī)療行業(yè)妖魔化，而是會(huì)將是否有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性、是否有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心、是否有助于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值當(dāng)成檢驗(yàn)每項(xiàng)改革措施可行性和有效性的 “試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫(yī)療行業(yè)的特殊性歸納為六大特點(diǎn)：社會(huì)責(zé)任重，服務(wù)內(nèi)容廣，成才周期長(zhǎng)，工作負(fù)荷大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)多，知識(shí)更新快。正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)是個(gè)生命攸關(guān)、技術(shù)復(fù)雜的行業(yè)，從外部、由外行進(jìn)行監(jiān)管非常困難，所以培育、規(guī)范、依靠行業(yè)自律的力量就成為世界各國(guó)越來(lái)越重視的醫(yī)改措施。行業(yè)自律的作用不僅表現(xiàn)在其相對(duì)較強(qiáng)的專業(yè)判斷能力，還在于獲得同行的認(rèn)可是醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)發(fā)展追求的主要目標(biāo)之一，這也是為什么將醫(yī)生的處方行為在內(nèi)部予以公布并且加以排序就會(huì)帶來(lái)明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性、充分發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)的自治自律作用而采取一系列有效措施，就可以指望廣大醫(yī)務(wù)工作者切實(shí)遵循人民所期盼的 “四項(xiàng)基本原則”（Professionalism）:
第一，掌握特殊的知識(shí)技能并持續(xù)改進(jìn)；
第二，建立有效的行業(yè)自治并不斷完善；
第三，保護(hù)合理的患者利益并始終不渝；
第四，推動(dòng)公益的社會(huì)規(guī)范并身體力行。
加強(qiáng)專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德教育固然重要，但我們應(yīng)該客觀地認(rèn)識(shí)到：醫(yī)務(wù)工作者是人不是神，不可能自動(dòng)地將上述原則作為自己行為的準(zhǔn)則。作為“自然人”，他就會(huì)有“七情六欲”；作為“經(jīng)濟(jì)人”，他就會(huì)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下追求一定的經(jīng)濟(jì)利益；而作為“社會(huì)人”他又會(huì)具有一定的社會(huì)責(zé)任感。所以，從大量國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“社會(huì)契約”需要雙方遵守，缺一不可! 也就是說(shuō), 如果社會(huì)（甲方）要求醫(yī)務(wù)工作者（乙方）履行醫(yī)務(wù)工作者神圣的上述“四項(xiàng)基本原則”，那么，社會(huì)（甲方）就必須履行三項(xiàng)重要承諾：（1）給予乙方穩(wěn)定而較高的經(jīng)濟(jì)收入（2）賦予乙方充分的行業(yè)自主權(quán)（3）對(duì)乙方樹(shù)立崇高的社會(huì)尊重。
總之，深化醫(yī)改要想取得突破和成功，關(guān)鍵之一是要更加充分地尊重和更加實(shí)際地發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和創(chuàng)造性，特別是增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)在醫(yī)藥價(jià)格形成中的談判地位，在運(yùn)營(yíng)管理、薪酬設(shè)計(jì)中的自主作用，以及在醫(yī)療行為監(jiān)管中的自律作用。如果設(shè)計(jì)、落實(shí)得好，這些措施將很有可能為深化醫(yī)改核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。