——專訪北京大學國家發(fā)展研究院教授李玲
李玲 北京大學國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授、博士生導師
新醫(yī)改6年，有很多問題待解。基層醫(yī)療機構的積極性沒有被完全激發(fā)，基本藥物制度導致了價格機制和供應體系的變形，公立醫(yī)院遠談不上破冰。是“公益性”的方向出了問題，還是改革不徹底所致？就這些問題，本刊專訪了國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發(fā)展研究院教授李玲。
醫(yī)改目前缺乏總操盤手
《南風窗》： 從2013年下半年開始，中央層面的醫(yī)改新政發(fā)布頻率明顯較前一年有所提高，從鼓勵社會辦醫(yī)，到商業(yè)保險介入，再到解禁處方藥網(wǎng)售，政策導向是否轉(zhuǎn)向更市場，公益性為主導的第一階段的醫(yī)改是否已經(jīng)遇到了瓶頸？
李玲： 我不太認同這是向市場化轉(zhuǎn)向。新醫(yī)改到現(xiàn)在6年了，總體來說還是有所進步的，基層的老百姓最受益，新醫(yī)改之前，大部分基層老百姓沒有醫(yī)療保險，都是靠自付。現(xiàn)在醫(yī)改的覆蓋面已經(jīng)超過了96%，大部分人都可以得到部分風險分擔，這是一個非常大的進步。
2013年以后，醫(yī)改總體推進確實是放慢的，原因之一是十八大換屆，從中央到省市縣主管醫(yī)改的人都換了，但總體上談不上是醫(yī)改的轉(zhuǎn)向，而且也不可能轉(zhuǎn)。2009年的方案很明確，新醫(yī)改要符合社會主義大國的定位、中國醫(yī)改最需要解決的是基層醫(yī)療，這不是靠社會資本辦醫(yī)能解決的。
中國私人醫(yī)療機構的數(shù)量在世界上已經(jīng)是最高的，超過了50%，北京要達到60%。但是它能起的作用主要是補缺，主力軍還是公立醫(yī)院，公立醫(yī)院數(shù)量占比盡管在50%以下，但是80%以上的門診、近90%的住院還是公立醫(yī)院在提供。
我覺得2009年開始的新醫(yī)改走到今天不應該分成政府主導和市場化兩個階段，可能應該分成“擴面”和“攻堅克難”兩個階段。相信下一步反腐的深入，會成為醫(yī)改的推動力。
《南風窗》： 新醫(yī)改后的幾年，個人醫(yī)療費用占比雖然在下降，但是個人絕對支出快速增長。政府投入越多，為什么醫(yī)療趨利機制反而越膨脹？
李玲： 我覺得這是我們國家的宏觀治理出了問題，醫(yī)改走到今天實際上考驗的就是國家治理體系和治理能力。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度中一個非常重要的組成部分。進入現(xiàn)代社會，無論是德國的全民社會保險模式、前蘇聯(lián)的免費醫(yī)療模式還是歐洲國家的福利制度，以及發(fā)展中國家的醫(yī)療保障，都反映國際共識：保障老百姓的健康是政府的責任。這幾年的醫(yī)改反映出的不僅是醫(yī)院、醫(yī)療體系的問題，而是整個國家治理體系和治理能力的問題。
從治理體系來說，我們盡管設定了醫(yī)改方案，但是沒有總操盤手。2009到2012年實際上是有總操盤手的，就是李克強直接領導下的醫(yī)改辦，但是十八大后機構調(diào)整把醫(yī)改辦并到衛(wèi)計委了?？傞_關沒有了，現(xiàn)在都是分開關，社保一塊，醫(yī)療一塊，為什么醫(yī)療費用會上漲，就是因為醫(yī)療、保險和藥沒有聯(lián)動，各唱各的調(diào)。政府拼命擴保險，但這個錢都被藥給吞掉了。新醫(yī)改之前醫(yī)療費用只有1.2萬億，那時我們做的模擬仿真測算，國家投6000億就能解決免費醫(yī)療，現(xiàn)在已經(jīng)投了3萬多億，卻離免費醫(yī)療越來越遠。這些年的醫(yī)改一直在縮小藥占比，要破除以藥養(yǎng)醫(yī)，三甲醫(yī)院的藥占比都要控制在50%以下，這個政策會有效嗎？控制藥占比的目的是控制費用，但是如果對總費用不控制，醫(yī)院肯定會多檢查，做大分母。醫(yī)療總費用上漲這一塊現(xiàn)在沒人管，衛(wèi)生部管不了，人社部和財政部也管不了。所以我們一直呼吁國家要有一個更高層面的健康委員會進行統(tǒng)籌，為百姓健康負責。
《南風窗》： 現(xiàn)在醫(yī)保部門也在嘗試跟醫(yī)院談判控制費用，有些醫(yī)院反映醫(yī)保部門對費用的管制和支付還是比較嚴格的，目前這個談判機制是對等的嗎？
李玲：醫(yī)保部門現(xiàn)在缺乏談判的能力。第一，醫(yī)保部門的首要目標是多收錢少花錢，只要不超支，它就覺得目標完成了；第二，醫(yī)院、醫(yī)生是信息的主導者，醫(yī)保部門很難有效控制住醫(yī)院，醫(yī)院總有招來應對；第三，醫(yī)保部門的控制力太低，現(xiàn)在平均報銷率不超過50%，還有一大部分要靠自付，怎么能控制醫(yī)療費用？唯一能做的就是國家控制醫(yī)院，但我們現(xiàn)在走的是相反的路，反而在放開價格。所以說，醫(yī)改走到今天尷尬的局面是因為我們對現(xiàn)代國家治理體系不清楚，對政府該干什么、怎么干認識不清，能力不足。英國1948年建立的免費醫(yī)療體系一直持續(xù)到今天，2013年被評為全球性價比最高的醫(yī)療體系，人均醫(yī)療費用只有美國的1/3，就是因為它有一套非常精準的管理體系，環(huán)環(huán)相扣。中國應該按照這個方向走。
地方醫(yī)改的成與敗
《南風窗》： 近兩年“安徽模式”似乎出現(xiàn)了“市場化”的傾向，基本藥物制度和“收支兩條線”都出現(xiàn)了松動，而以私有化著稱的宿遷模式也開始興建公立醫(yī)院，應該怎么看待這種現(xiàn)象？
李玲： 從各個方面的數(shù)據(jù)來看，宿遷模式是失敗了的，老百姓不滿意，政府不滿意，醫(yī)療機構沒有得到發(fā)展，宿遷的老百姓都到外地去看病。仇和的落馬表明以他為代表之一的瞎改革的路走到頭了。醫(yī)療是一個嚴重市場失靈的領域，所有的市場手段在醫(yī)療領域都是起反作用的，靠市場結果就是醫(yī)療費用一路上漲。
這些年的醫(yī)改，國家投了大量的錢，各個地方醫(yī)療服務的水平、能力都在改善。宿遷醫(yī)院私有化之后，得不到國家的財政補貼，所以它的發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的，人才留不住，技術水平也沒有提高，所以政府意識到不行了，宿遷早就開始策劃辦公立醫(yī)院，但重建公立醫(yī)院的成本非常大。他們最初想把原來賣掉的醫(yī)院再買回來，當時宿遷最大的人民醫(yī)院以7000萬賣給了金陵藥業(yè)，宿遷政府后來出10億、20億都買不回來，現(xiàn)在金陵藥業(yè)主要的收入就是來自宿遷人民醫(yī)院。宿遷政府只好在離市區(qū)十幾公里的地方重新建醫(yī)院，現(xiàn)在已經(jīng)投入了近20億，建成可能需要不止這個數(shù)。
宿遷公立醫(yī)院是不是也存在超前的問題，一個550多萬人的小城市建有2000張床位的大型醫(yī)院，會不會是對醫(yī)療資源的浪費？李玲：嚴格來說，宿遷不缺醫(yī)療資源，現(xiàn)在的問題是政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力。沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫(yī)院，假設禽流感來了，派誰上去？有一個例子特別值得關注，最近中國派第三批醫(yī)療隊到塞拉利昂援助抗擊埃博拉，埃博拉肆虐的時候，美國出2000美元一天都雇不到人，沒有人愿意去，中國派去了軍醫(yī)、公立醫(yī)院的醫(yī)生，而且真的把病控制住了。這背后還有一個故事，中國政府曾經(jīng)給塞拉利昂援建了一座非常好的醫(yī)院，有些官員覺得公立醫(yī)院沒有效率，醫(yī)院建好了以后讓中國的一家民營醫(yī)院去運行，但是埃博拉一來，醫(yī)院關了，人全部都走了。中國派去軍醫(yī)和公立醫(yī)院的醫(yī)生，首先是把那個關掉的醫(yī)院啟動。這就是為什么宿遷政府必須回頭辦公立醫(yī)院的原因。
其實，醫(yī)療和部隊、消防、警察類似，就是用來防范風險的，平時可能感覺不到。公立醫(yī)院的起源就是慈善、教會，醫(yī)院是人類創(chuàng)造出來的最復雜的社會組織，它兼具教堂、慈善、政府、學校、軍隊、企業(yè)、服務業(yè)、警察、心理方方面面各種功能，所有社會組織要有的功能，都能在醫(yī)院找到。所以國際上都是以非營利醫(yī)院為主，最市場的美國，營利性醫(yī)院也不到15%。我們是要鼓勵民營資本，但它不應該是改革的大局。民營資本辦醫(yī)在國際上就是兩種形態(tài)：一個是捐贈，像洛克菲勒那樣捐錢但是不插手，或者直接捐到公立醫(yī)院；另一種就是像王永慶那樣，完成了資本的原始積累后來做慈善，他的長庚醫(yī)院就是非營利的。
《南風窗》： 新醫(yī)改的這幾年最重要的工作是強基層，以基層醫(yī)療為抓手的“安徽模式”在全國推廣之后，財政包攬基層醫(yī)療、收支兩條線雖然改善了基層醫(yī)療機構的硬件，但醫(yī)務人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務積極性和能力不升反降。為什么會發(fā)生這種情況？
李玲： “安徽模式”起到了為全國醫(yī)改探路的作用，如果沒有“安徽模式”，醫(yī)改絕對不是今天這個樣子。安徽在基層將整個舊的制度破掉，建了一個新的制度。舊的制度就是掙錢。所以醫(yī)改的核心就是政府要承擔辦醫(yī)、管醫(yī)的責任。安徽在基層把這條路給探出來了，政府如何辦醫(yī)、如何管醫(yī)，人事制度的改革、激勵制度、招標采購制度、怎么給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥款的保障制度，這是一個系統(tǒng)性的改革，建立了一個新的公益性的制度。而且，“安徽模式”實際上沒有財政包攬，這是一個誤解，安徽是一個窮省，他們的改革是逼出來的，只不過是把醫(yī)、藥、保險聯(lián)動了，政府沒有多花錢。改革的第二年，收上來的錢就已經(jīng)大于支出了，所有財政投入打通了，然后按照績效撥款，等于把蛋糕重新切，總量控住了?，F(xiàn)在如果真正能按照“安徽模式”做，投入的3萬多億就可以把全國老百姓的免費醫(yī)療解決了。
但是實事求是地說，安徽醫(yī)改已變樣了。改革主導者孫志剛離開安徽到醫(yī)改辦任職后，安徽醫(yī)改又在走回頭路。很多人都把回頭原因歸結于基層醫(yī)務人員沒有積極性了，但其實安徽醫(yī)改之初是有相關的人事制度改革的。2011年，“安徽模式”開始推向全國，推了不到一年就停滯了，很少有地方學到了安徽醫(yī)改真正的核心。醫(yī)療機構最重要的是人，安徽醫(yī)改讓2萬多不合格的基層醫(yī)療人員分流下崗，其他地方哪里有這樣的？安徽的招標采購制度也是真動，其他地方也沒有學到。
有人批評基層醫(yī)改使得人都沒有積極性了，因此否定收支兩條線，我們要弄清楚是改革導致的，還是改革不到位。其次，基層醫(yī)療機構是弱勢群體，它頂多是個改革的突擊隊，打開缺口后大部隊要上去，否則基層是守不住的。設想一下，如果2012年公立醫(yī)院改革全部鋪開，現(xiàn)在可能會是一個完全不同的局面。這些年縣級以上的醫(yī)院拼命掙錢，醫(yī)療費用快速上漲，憑什么基層醫(yī)療機構窮著，他們怎么守得??？基層成了改革孤島。
醫(yī)改成敗取決于主政者的取向
《南風窗》： 安徽醫(yī)改跟改革主導者的離開固然有關系，但它最初的制度設計本身是不是也有問題，為什么安徽新農(nóng)合病人向上級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯？
李玲： 任何一個制度設計都有它的不足，所以在運行中需要不斷鞏固和完善，安徽醫(yī)改顯然后續(xù)沒有跟上。安徽醫(yī)改之初要建立的新制度實際上是在跟人性作斗爭。過去大撒把慣了，政府不管，不光不管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是它的小金庫。醫(yī)改之后需要治理整合，而且把他們掙錢的渠道堵死了。如果對基層的考核、監(jiān)管跟不上的話，就會催生新的賺錢方式，現(xiàn)在他們的做法是把病人轉(zhuǎn)上去，上面的醫(yī)院給回扣。其實這些都是有辦法監(jiān)管的，當年安徽搞得好的地方，對基層醫(yī)療機構有詳細的考核，工資并不是固定的，而是優(yōu)勞優(yōu)得，如果干不干都發(fā)錢，一定是這樣一個結果。
其實安徽的基層醫(yī)改，讓基層更多不是看病，而是預防，這是最重要的。我們現(xiàn)在就是看病看多了，去年全國的住院量是2億，門診量是76億，人均看5次病，超過美國。安徽恰好是要把這個改過來，它的方向肯定是沒有錯的，但是操作上有很多問題，是改革不完善，環(huán)境不配套所致。
《南風窗》： 地方探索一直處于比較活躍的狀態(tài)，但大多側(cè)重于某一個方面，并沒有形成綜合改革，“安徽模式”之后并沒有形成一個可復制地方模式的原因是什么？
李玲： 綜合改革一定需要當?shù)匾话咽值闹С帧３鸷唾u醫(yī)院卻一路升遷，這在地方起了非常壞的作用。我在地方做調(diào)研的時候，不止一個縣委書記跟我講，給老百姓提供免費醫(yī)療完全做得到，但我們看到的是郭寶成那么做了卻“被貶”，從神木縣委書記到了榆林市人大常委會副主任，明升暗降。官員看的是仕途，對比一下郭寶成和仇和，他們就會做出選擇。所以，很多綜合改革都是有“烈士”心態(tài)的官員在推。還有一個改得比較好的地方是云南玉溪，當時的市委書記孔祥庚也是因為快退了，才開始動醫(yī)療。所以，醫(yī)改做得好的都不是有錢的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上。
警惕政府埋單的市場化
《南風窗》： 很多學者認為基本藥物制度是一個失敗的制度，集中招標采購、零差價造成了低價藥短缺，你怎么評價基本藥物制度？
李玲： 當年設計國家基本藥物制度的出發(fā)點是以國家的信譽給老百姓定心丸。不能說它是一個失敗的制度，我們從來就沒有建立起基本藥物制度，在新醫(yī)改方案出臺之前，基本藥物制度就被利益集團給推翻了。2008年10月掛在發(fā)改委網(wǎng)站上的方案才算是一個制度，從生產(chǎn)、流通、使用到支付是一整套，但2009年方案出臺就全變了。所以我覺得說基本藥物制度失敗是無稽之談，因為壓根就沒有出生。
醫(yī)改就是跟利益集團作斗爭，醫(yī)改的背后是整個制藥產(chǎn)業(yè)的一地雞毛。哪有一個大國是全世界買藥吃的？即使要買也不應該付世界最高藥價。本來13億人的市場跟跨國公司談判可以拿到白菜價的進口藥，但是我們在宏觀層面沒有這個治理能力。
安徽的招標制度以一個省為單位，但跨國公司絕對不會在一個省降價。英國所有的藥都由國家統(tǒng)一招標采購，跟跨國公司談判。英國一旦定了價，歐洲都跟著它走。政府要以整個市場換價格，我跟跨國藥企談過這個問題，他們是愿意降價的，不過要有一個量的承諾，否則營銷成本高，降價就是把營銷成本給降下來。藥是個特殊產(chǎn)品，一旦研發(fā)出來，生產(chǎn)一片藥的成本是很低的，什么價都可以談。我們在國家層面上沒有人去宏觀治理，以省為單位起不到作用，醫(yī)院更談不下來。
《南風窗》： 對比中美兩個大國的醫(yī)改，兩個國家實際上都面臨意識形態(tài)、利益集團的問題，我們能夠從奧巴馬的醫(yī)療改革中得到什么啟發(fā)？
李玲： 我認為可以參照的就是中國醫(yī)改千萬不能美國化。美國是一個市場驅(qū)動的、碎片化的制度，現(xiàn)在最大的困境就是政府沒有少掏錢，而醫(yī)療費用一路上漲，美國的人均醫(yī)療費用已經(jīng)到9000多美元了，政府掏了近50%，走進了一個政府埋單的市場化。中國正走在這條路上，越買越貴。必須要離開這條路，否則醫(yī)療是個無底洞，不僅不能承擔保障老百姓健康的責任，過度醫(yī)療還在損害老百姓的健康。同時，政府埋單的市場化也會損害執(zhí)政基礎。