來源：健康界
2015年1月5日，某省七部門發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)意見（公開征求意見稿）》（下簡稱《試點(diǎn)意見》，媒體也稱之為醫(yī)院公私合營）。既然是征求意見稿，就表明對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)增速下降，該省出臺(tái)這一文件刺激投資，出發(fā)點(diǎn)有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了經(jīng)濟(jì)改革的做法，違背醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律、違背醫(yī)改目標(biāo)方向、違背人民利益，其中一些內(nèi)容已經(jīng)超出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的常識(shí)和倫理底線，總的來說是一個(gè)錯(cuò)誤的方向，建議慎重負(fù)責(zé)地重新進(jìn)行研究論證。
一、“混合所有制醫(yī)院”偏離了醫(yī)改目標(biāo)，一些內(nèi)容已經(jīng)突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的常識(shí)和倫理底線。
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有自身規(guī)律。即使是在西方國家，公立醫(yī)院也不可能是營利性的，而且政府也不鼓勵(lì)私營醫(yī)院營利，一些國家甚至立法禁止社會(huì)資本舉辦營利性醫(yī)院。而這個(gè)省的《試點(diǎn)意見》，公開以政府政策的形式，允許公立醫(yī)院參股營利性醫(yī)院，鼓勵(lì)社會(huì)資本營利，這已經(jīng)突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的底線。
《試點(diǎn)意見》還提出設(shè)立國有醫(yī)療資產(chǎn)投融資機(jī)構(gòu)，投融資機(jī)構(gòu)必然以追求經(jīng)濟(jì)回報(bào)為目標(biāo)。這些做法，從根本上把公立醫(yī)院追逐利潤的錯(cuò)誤做法開口子、合法化了。
錯(cuò)誤地把“社會(huì)資本獲得合理收益”作為優(yōu)先目標(biāo)。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)，絕大多數(shù)國家都是優(yōu)先鼓勵(lì)非營利性醫(yī)院，限制營利性醫(yī)院。日本、荷蘭和我國臺(tái)灣等，甚至通過法律禁止社會(huì)資本舉辦營利性醫(yī)院。這就是為了篩選出那些真正有心做慈善、回報(bào)社會(huì)的資本。而這個(gè)省反其道而行之，明確提出把“社會(huì)資本投資合理回報(bào)”作為第一位的原則目標(biāo)。這就是混淆了非營利性和營利醫(yī)院的界限，違背了“非營利性醫(yī)院為主體”的原則。同時(shí)，這個(gè)文件對(duì)于什么是“合理回報(bào)”、如何界定合理回報(bào)、特別是如何對(duì)非營利醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)管并未做出規(guī)定。這就有意無意地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)渾水摸魚開了方便之門，造成醫(yī)院帶著非營利的帽子，干著營利性的事情。
片面照顧投資者利益，忽視患者利益。醫(yī)療衛(wèi)生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群眾的利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利動(dòng)機(jī)和患者利益是有直接沖突的，這是世界絕大多數(shù)國家都要堅(jiān)守醫(yī)療機(jī)構(gòu)非營利性底線的原因。這個(gè)文件在規(guī)劃、人才、藥械采購、醫(yī)療保險(xiǎn)方面，為混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)大開方便之門，混合所有制醫(yī)院可以享受公立醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所享受的一切優(yōu)惠政策。盡管也原則性地表述了努力實(shí)現(xiàn)國有資本、社會(huì)資本和患者“三者的共贏”，但是從實(shí)際條文來看，處處是為投資者利益開綠燈，而看不到要求社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持非營利性、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的條文。
“由出資各方協(xié)商確定出資形式、股權(quán)安排、經(jīng)營性質(zhì)”的做法逃避了人民代表大會(huì)、職工代表大會(huì)和社會(huì)的監(jiān)督，容易造成內(nèi)部人控制。按照這個(gè)規(guī)定，只要公立醫(yī)院和社會(huì)資本兩家一商量，就能夠確定混合所有制醫(yī)院的性質(zhì)。這是不符合公立醫(yī)院的法律定位的。公立醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，公立醫(yī)院自身并沒有處置自身資產(chǎn)的權(quán)力，而是必須經(jīng)過人民代表大會(huì)授權(quán)、根據(jù)社會(huì)利益最大化的原則來確定國有資產(chǎn)處置和經(jīng)營性質(zhì)?！对圏c(diǎn)意見》提出的這種做法，客觀上逃避了人民代表大會(huì)和全社會(huì)對(duì)國有資產(chǎn)處置的監(jiān)督，很容易造成公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層從自身短期利益出發(fā)，進(jìn)行違背社會(huì)公眾利益的安排（即所謂的“內(nèi)部人控制”）。這在多年來的國有企業(yè)改革中，是屢屢出現(xiàn)的問題。
突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理底線。據(jù)我們掌握的材料，國際上沒有一個(gè)國家公開在政府文件中鼓勵(lì)私立醫(yī)院營利，更沒有一個(gè)國家敢于公開在政府文件中允許公立醫(yī)院營利，即使是在我國醫(yī)療市場(chǎng)化最盛行的20世紀(jì)90年代，政府也沒有公開發(fā)文件鼓勵(lì)公立醫(yī)院營利?，F(xiàn)在該省《試點(diǎn)意見》不僅公開允許公立醫(yī)院參股營利性機(jī)構(gòu)，而且從實(shí)踐上看，該省的一些市縣的公立醫(yī)院已經(jīng)在公開探討“利潤分成”的問題。這已經(jīng)突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理底線，突破了我們黨和政府的根本宗旨。
可能有人會(huì)說，我們只是試點(diǎn)，不會(huì)影響全局。這種認(rèn)識(shí)是似是而非的。按照這個(gè)文件執(zhí)行，結(jié)果只可能是“非營利性為主體”成為一句空話，實(shí)際上造成整個(gè)醫(yī)療體系的盈利動(dòng)機(jī)越來越強(qiáng)。以“非營利”之名，行營利性之實(shí)。國際經(jīng)驗(yàn)證明，一旦給營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開了口子，營利性的成分就會(huì)不斷擴(kuò)張，不斷侵蝕基本醫(yī)療服務(wù)的資源，到時(shí)候再要重新改回來，難度就越來越大。
還有人說，只要加強(qiáng)監(jiān)管，上述問題都能避免。這是一種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。確實(shí)，《試點(diǎn)意見》也部署了一些監(jiān)管措施，但監(jiān)管不是萬能的。如果初始的激勵(lì)機(jī)制設(shè)置不對(duì)，僅僅通過監(jiān)管是無法糾正的。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私立醫(yī)院為主，這是其醫(yī)改積重難返的重要原因。美國都無法對(duì)私立醫(yī)院做到有效監(jiān)管，我們的精細(xì)化監(jiān)管能力，同美國相比恐怕還有差距，沒有理由那么樂觀。
二、在基本醫(yī)療仍十分薄弱的情況下，鼓勵(lì)醫(yī)療市場(chǎng)化、私有化，將進(jìn)一步惡化當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，帶來多重風(fēng)險(xiǎn)
所謂“公立醫(yī)院與社會(huì)資本兩種資源優(yōu)勢(shì)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，為群眾提供更高效便捷的醫(yī)療服務(wù)”只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實(shí)踐中也沒有成功的例子。
從實(shí)踐來看，這個(gè)省“保基本、強(qiáng)基層”的醫(yī)改任務(wù)還遠(yuǎn)沒有完成，離“人人享有基本醫(yī)療”的目標(biāo)還有相當(dāng)大的距離。國務(wù)院發(fā)展研究中心對(duì)全國8個(gè)省8000戶居民的抽樣調(diào)查顯示，這個(gè)位于長三角的發(fā)達(dá)省份，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平均實(shí)際報(bào)銷比例只有48%，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到能有效分擔(dān)居民負(fù)擔(dān)的水平。按照《試點(diǎn)意見》所部署的措施干下去，將使“看病難、看病貴”的狀況更加惡化，雪上加霜，并有可能帶來以下風(fēng)險(xiǎn)。
首先，醫(yī)療服務(wù)貧富分化加劇，公立醫(yī)院更加擁擠，影響社會(huì)穩(wěn)定。社會(huì)辦醫(yī)有兩種辦法，一種是挖公立醫(yī)院的存量，一種是社會(huì)資本自己培養(yǎng)人才、技術(shù)、品牌。盡人皆知，社會(huì)資本更加青睞第一種方式，因?yàn)檫@種方式可以利用公立醫(yī)院多年積累的現(xiàn)成優(yōu)質(zhì)資源。而該省《試點(diǎn)意見》正是給了社會(huì)資本“挖公立醫(yī)院資源”提供了優(yōu)越條件。請(qǐng)看：《試點(diǎn)意見》規(guī)定，“優(yōu)先鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以人才、品牌、技術(shù)和管理等無形資產(chǎn)出資舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可委派人員到混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)及管理工作”，“在混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展的基礎(chǔ)上，國有出資人可逐步降低股權(quán)比例直至完全退出，以促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)?！边@三句分散在文件不同地方，但連在一起看，一條路線圖就十分清晰了：公立醫(yī)院先把品牌、技術(shù)、人才、區(qū)位等優(yōu)質(zhì)資源轉(zhuǎn)移到混合所有制醫(yī)院，然后再把國有出資人一腳踢出去。
就這樣，“先吃公立醫(yī)院的飯，再砸公立醫(yī)院的鍋”。通過這一“曲線救國”的過程，就完全實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的私有化。這樣做有什么后果呢？一方面，這對(duì)增加醫(yī)療資源并沒起作用，因?yàn)樯鐣?huì)資本挖的是存量，資源總量并未增加。另一方面，醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)卻發(fā)生了重大變化，公立醫(yī)院的一部分優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)入私立醫(yī)院，而剩余的劣質(zhì)資源留在公立醫(yī)院。而根據(jù)我們的調(diào)研，同樣規(guī)模的私立醫(yī)院，服務(wù)量只有公立醫(yī)院的十分之一左右。這就造成了，一部分私立的貴族醫(yī)院以很高的價(jià)格，為極少數(shù)富裕人群提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源被挖走之后，用來提供基本醫(yī)療服務(wù)的資源將更加緊張。對(duì)此，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授專門警告中國：“醫(yī)療私有化只會(huì)使情況變得更糟，若私立醫(yī)院的診療人數(shù)所占比例從當(dāng)前的10%升至20%，將加劇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務(wù)的政策宗旨相違背”。
其次，醫(yī)療資源進(jìn)一步向高端集中的風(fēng)險(xiǎn)。這次醫(yī)改以來，隨著投入增加，大型醫(yī)院擴(kuò)張的動(dòng)力很強(qiáng)，這導(dǎo)致醫(yī)療資源過度集中于大型醫(yī)院、“倒金字塔”的狀況更加嚴(yán)重。當(dāng)前醫(yī)療資源并不短缺，短缺的是基層、基礎(chǔ)、基本和適宜技術(shù)等盈利空間小的領(lǐng)域。而《試點(diǎn)意見》所部署的措施，恰恰把更多的資源轉(zhuǎn)移到大醫(yī)院、高端、?？?，將進(jìn)一步惡化醫(yī)療資資源分布不合理的狀況。
第三，醫(yī)療費(fèi)用迅速上升、醫(yī)?；鹛澘盏娘L(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療費(fèi)用增長過快，我國不少省份已經(jīng)陸續(xù)出現(xiàn)醫(yī)?；鹛澘盏膯栴}?！对圏c(diǎn)意見》從社會(huì)資本的利益出發(fā)，在醫(yī)保方面給予了十分寬松的政策，一方面聲稱社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)是滿足“多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求”，另一方面又要把混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保，這就相當(dāng)于把高端服務(wù)納入基本醫(yī)保，既違背醫(yī)保的初衷，相當(dāng)于“劫貧濟(jì)富”，同時(shí)又導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速上升，造成醫(yī)?；鹛澘?。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入“新常態(tài)”，財(cái)政收入增速放緩，這一增一減，必然導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)。到頭來，還得政府來負(fù)責(zé)。
第四，醫(yī)療費(fèi)用上漲阻礙經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的風(fēng)險(xiǎn)?？可鐣?huì)資本投資醫(yī)療來拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)，是不現(xiàn)實(shí)的。因?yàn)檠蛎鲈谘蛏砩?，醫(yī)療費(fèi)用的上升，只會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致群眾負(fù)擔(dān)加重、遏制內(nèi)需，導(dǎo)致企業(yè)勞動(dòng)力成本上升、遏制投資?？可鐣?huì)資本投資來保增長，是因小失大。美國金融危機(jī)中，1/3的中小企業(yè)破產(chǎn)，就是因?yàn)獒t(yī)療負(fù)擔(dān)承受不起。
第五，干部腐敗和國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，公立醫(yī)院改制并不必然造成腐敗。但是從我國的實(shí)踐來看，國企改革改制領(lǐng)域是腐敗的重災(zāi)區(qū)。要管好混合所有制醫(yī)院，難度是很大的，我國當(dāng)前并沒有足夠的監(jiān)管能力和法律框架，來對(duì)混合所有制醫(yī)院進(jìn)行有效監(jiān)管——財(cái)務(wù)制度究竟按照企業(yè)還是按照事業(yè)單位？無形資產(chǎn)到底如何評(píng)估？如何切實(shí)保障非營利性醫(yī)院名副其實(shí)？在這些規(guī)定不完善的情況下，為干部腐敗和國有資產(chǎn)流失提供了廣闊的灰色地帶。
三、國際經(jīng)驗(yàn)證明，醫(yī)療公私合營(PPP)是失敗的模式
這個(gè)省推行混合所有制醫(yī)院，是借鑒了國際上所謂“公私合作（publicprivatepartnership，即PPP）”的做法。但是理論和實(shí)踐都證明，PPP對(duì)一些進(jìn)入門檻低、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化、具有競(jìng)爭(zhēng)性的領(lǐng)域是適用的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，PPP是一種失敗的模式。特別是舉辦混合所有制醫(yī)院這種方式，在理論上和實(shí)踐是都是不成立的。
在理論上，混合所有制企業(yè)容易理解，因?yàn)閲泄珊退饺斯啥际且岳麧欁畲蠡癁槟繕?biāo)。但是，醫(yī)院和企業(yè)不一樣?；旌纤兄漆t(yī)院是營利還是非營利，是分紅還是不分紅？如果不分紅，如何讓社會(huì)資本滿意，又如何真正做到不變相分紅？如果分紅，就相當(dāng)于政府用納稅人的錢辦的醫(yī)院，還要再去掙患者的利潤，世間罕有！如果國有的部分不分紅，私有的部分分紅，那就相當(dāng)于政府用納稅人的錢去掙患者的錢，錢生錢之后，這些利潤全部讓社會(huì)資本拿走。為什么政府要做這樣的冤大頭？所以，對(duì)非營利機(jī)構(gòu)來說，搞“混合所有制”、股份制，就是一個(gè)怪胎，理論上和實(shí)踐上都是說不通的。
在實(shí)踐上，世界各國有公立醫(yī)院，有私立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院和私立醫(yī)院各辦各的，很少有這種一家醫(yī)院既有公、又有私的醫(yī)院。因?yàn)檫@種醫(yī)院的責(zé)任和權(quán)力都很難界定，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的性質(zhì)、定位、功能都截然不同。實(shí)行公私合營，要達(dá)到理論上想象中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理單純的私立醫(yī)院和單純的公立醫(yī)院難度都要更高。
從國際上來看，實(shí)行形形色色的醫(yī)療領(lǐng)域“引入私營資本”的做法，主要是以失敗告終的。
典型的是我國臺(tái)灣。臺(tái)灣本來以公立醫(yī)院為主，但從1980年代開始，10多所公立醫(yī)院轉(zhuǎn)由私人資本或財(cái)團(tuán)經(jīng)營，政府補(bǔ)助急劇降低。臺(tái)灣當(dāng)局采取了傾向私人資本的政策，通過租稅優(yōu)惠、醫(yī)療發(fā)展基金補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)資源共享等手段，刺激及鼓勵(lì)私人財(cái)團(tuán)資本投入公立醫(yī)院，其結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，2011年已經(jīng)達(dá)到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年，醫(yī)療人員嚴(yán)重異化、出走，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)削弱。出臺(tái)《試點(diǎn)辦法》的這個(gè)省，雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，但是仍趕不上臺(tái)灣的水平，能夠承受得起這樣的支出壓力嗎？最近，臺(tái)灣當(dāng)局做出規(guī)定，禁止社會(huì)資本舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是問題已經(jīng)積重難返。
公私合作發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)是英國首創(chuàng)，是當(dāng)年撒切爾夫人醫(yī)改的重要內(nèi)容。然而，撒切爾政府的醫(yī)改并沒有成功，反而由于醫(yī)院獲得了過度的自主權(quán)和營利動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用上升、轉(zhuǎn)診機(jī)制被破壞，患者怨聲載道。布萊爾政府上臺(tái)之后立即進(jìn)行糾正。
20世紀(jì)80~90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經(jīng)濟(jì)危機(jī)的機(jī)會(huì)，對(duì)拉美國家推行醫(yī)藥衛(wèi)生改革，主要內(nèi)容是削減公共衛(wèi)生支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化。十幾年的實(shí)踐證明，這些政策使醫(yī)藥衛(wèi)生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫(yī)院的逐利行為，破壞了轉(zhuǎn)診制度，增加了城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的不公正，初級(jí)衛(wèi)生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結(jié)核病的預(yù)防工作削弱，醫(yī)療體制瀕臨崩潰的邊緣。21世紀(jì)初以來，這些國家普遍糾正了醫(yī)療衛(wèi)生私有化的做法。
四、貫徹習(xí)總書記講話，堅(jiān)持正確醫(yī)改方向
《試點(diǎn)意見》違反醫(yī)療衛(wèi)生政策的理論和實(shí)踐，更不符合習(xí)近平總書記對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革和混合所有制的指示。
習(xí)近平總書記多次指出，國有經(jīng)濟(jì)是黨和國家發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和政治基礎(chǔ)，要切實(shí)防止國有資產(chǎn)流失，不能在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會(huì)。關(guān)鍵看控股權(quán)掌握在誰手中。國家和集體控股，具有明顯的公有性，有利于擴(kuò)大公有資本的支配范圍，增強(qiáng)公有制的主體作用。
2014年12月，習(xí)總書記在鎮(zhèn)江考察醫(yī)改時(shí)指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題?！?/p>
總書記的鎮(zhèn)江講話，校正了醫(yī)改的方向。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。在這種時(shí)候，一切改革措施，都應(yīng)該按照這個(gè)方向來謀劃，否則將來就不免被動(dòng)了。
（本文作者為國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員）