浙江省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬
分級診療制度是建成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的首要任務(wù)，也是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)與難點(diǎn)環(huán)節(jié)。習(xí)近平總書記深刻指出，我國城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡，既制約了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮最佳效益，也影響服務(wù)體系整體效率，推高了醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者負(fù)擔(dān)。實(shí)踐早已證明，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失去均衡性，群眾不論大病小病都到大醫(yī)院看，必然導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生不堪重負(fù)，而許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻門前冷清。近年來，浙江針對醫(yī)療資源“倒三角”的布局，以“雙下沉、兩提升”（醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉；提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提升群眾滿意率）為抓手，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)和需求側(cè)兩端發(fā)力，著力構(gòu)建與居民健康需求相匹配的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并以此為主線推動分級診療制度建設(shè)。
一、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，是抓好分級診療制度建設(shè)的重要前提
分級診療制度，作為醫(yī)改的一項(xiàng)基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標(biāo)志性工作，關(guān)鍵在于建立起供給公平、分布均衡、功能系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、供需匹配的醫(yī)療資源優(yōu)化配置體系，重點(diǎn)是要解決好患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫(yī)院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題，達(dá)到提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率的目的。這是一項(xiàng)長遠(yuǎn)性、系統(tǒng)性的制度設(shè)計(jì)。
醫(yī)療衛(wèi)生資源是社會必需品，政府和市場都有能力提供。我國作為社會主義國家，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源是以政府為主導(dǎo)進(jìn)行配置，相對于需求，其供給往往是短缺的，因此會出現(xiàn)資源配置的不平衡，導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性出現(xiàn)問題。在全面深化醫(yī)改中，我們要使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，必須針對當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中存在的城鄉(xiāng)失衡、結(jié)構(gòu)失衡、功能失衡等問題，運(yùn)用供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的機(jī)制和原理，對醫(yī)療衛(wèi)生資源，主要是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行再平衡，在機(jī)會公平的前提下，將基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按群眾需求的類型、頻次、就近、足夠和梯度配置，確保群眾能公平可及享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并達(dá)到最佳社會效益。所以，只有通過推動資源的均衡化發(fā)展，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，實(shí)行分級診療制度才具備可行性、實(shí)踐性和必然性。
二、進(jìn)一步突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵措施，堅(jiān)定推動醫(yī)療資源的均衡化發(fā)展
引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，把健康“守門人”制度建立起來，是滿足人民群眾就醫(yī)需求的治本之策。這些年，浙江根據(jù)省委、省政府的部署，堅(jiān)持“兩條腿”走路，突出醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與使用的科學(xué)性與協(xié)調(diào)性。重點(diǎn)推進(jìn)“雙下沉、兩提升”工程。到2015年，15家省屬和39家市屬三甲醫(yī)院與122家縣屬醫(yī)院合作辦醫(yī)，覆蓋所有縣（市、區(qū)）；縣級醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)范下沉到基層，縣鄉(xiāng)村一體化改革大力推進(jìn)，使群眾在家門口就能享受到城市和縣里優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。但與此同時，也要深刻地看到，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分城市公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴(kuò)張等問題依然突出，這是下步在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)中要重點(diǎn)解決的關(guān)鍵性問題。我們要抓住統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的契機(jī)，緊緊扭住醫(yī)療資源均衡發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，提升資源配置水平，促進(jìn)健康公平可及。
（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃布局。規(guī)劃布局既關(guān)系到配置的合理性，也影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率。一是控規(guī)模，嚴(yán)格控制城市綜合性大醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，通過建立分級診療制度把普通門診分流到下級醫(yī)院去。二是調(diào)存量，繼續(xù)把人才、設(shè)備、硬件資源往基層下沉，針對當(dāng)?shù)氐某Ｒ姴?、多發(fā)病，著力提升縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。三是引增量，鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)，創(chuàng)建多元辦醫(yī)示范區(qū)，政府按規(guī)劃辦好應(yīng)該辦的綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院和?？漆t(yī)院，并放開其他的醫(yī)療服務(wù)市場，調(diào)動和激活市場活力。
（二）構(gòu)建醫(yī)療資源依次梯度下沉新格局。醫(yī)改的基本要求是“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，縣以下基層始終是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的短板和薄弱環(huán)節(jié)。浙江實(shí)現(xiàn)了省市大醫(yī)院人才、資源向縣醫(yī)院下沉全覆蓋，縣醫(yī)院要加快向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)社區(qū)下沉，做到人才下沉、?？茙头?、人才培養(yǎng)、上下級醫(yī)院融合“四個到位”。推進(jìn)衛(wèi)生重點(diǎn)縣建設(shè)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力提升工程，引導(dǎo)并實(shí)施一般常見病、多發(fā)病診治在縣域內(nèi)基本解決。穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，通過縣管鄉(xiāng)用、薪酬激勵、定向招聘、定向培養(yǎng)、設(shè)立特崗等方法，培養(yǎng)一大批與基層需求相適應(yīng)的全科醫(yī)生，把基層群眾最急需、力量最薄弱的學(xué)科建設(shè)好。
（三）完善資源配置與合作發(fā)展機(jī)制。探索培育資源縱向整合的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體，鼓勵城市醫(yī)院在條件適合的縣（市、區(qū)）直接、或與當(dāng)?shù)卣献魍顿Y舉辦區(qū)域醫(yī)療中心或按規(guī)劃改擴(kuò)建、新建縣醫(yī)院，并繼續(xù)推進(jìn)縣鄉(xiāng)村一體化發(fā)展，形成“省-縣-鄉(xiāng)”或“市-縣-鄉(xiāng)”一體的縱向聯(lián)合，以提升醫(yī)療資源統(tǒng)籌的科學(xué)性、患者就醫(yī)流向的合理性、疾病診療的精準(zhǔn)性。同時，更加注重建立合理有效的激勵機(jī)制，運(yùn)用發(fā)展紐帶、責(zé)任紐帶、利益紐帶實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的再平衡。
（四）創(chuàng)新提升分級診療服務(wù)模式?，F(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)總體上還是停留在“坐等上門”的傳統(tǒng)模式上，這與社會發(fā)展趨勢、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)律、群眾健康需求是不相吻合的。要積極創(chuàng)新理念，按照“四個堅(jiān)持”（堅(jiān)持居民自愿、堅(jiān)持基層首診、堅(jiān)持政策引導(dǎo)、堅(jiān)持創(chuàng)新機(jī)制）的要求，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，把健康“守門人”制度建立起來。城市醫(yī)院、城市醫(yī)生要更多下沉基層服務(wù)，基層醫(yī)生要更多向家庭醫(yī)生、責(zé)任醫(yī)生轉(zhuǎn)型。同時，大力發(fā)展預(yù)防、保健、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)生、養(yǎng)老、中醫(yī)等健康服務(wù)，把防與治、中與西、醫(yī)與護(hù)、醫(yī)與患等更加緊密結(jié)合起來，并充分運(yùn)用“智慧醫(yī)療”的手段，構(gòu)建覆蓋群眾全生命周期的健康產(chǎn)業(yè)鏈。
（五）大力推動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。習(xí)近平總書記說，衛(wèi)生與健康事業(yè)是一項(xiàng)極其崇高也非常特殊的事業(yè)，因此，醫(yī)療資源的再平衡，應(yīng)是政府與市場相結(jié)合、相互補(bǔ)充、協(xié)同促進(jìn)。要進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，打破條條框框，落實(shí)好社會辦醫(yī)的各項(xiàng)政策。采取更加務(wù)實(shí)有效的措施，搞活用人機(jī)制，促進(jìn)人力資源充分合理流動，逐步培育壯大一支自由執(zhí)業(yè)的骨干醫(yī)師隊(duì)伍，并探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立簽約醫(yī)師制度。鼓勵社會資本規(guī)范發(fā)展健康養(yǎng)老、健康旅游、智慧健康、健身休閑運(yùn)動、健康食品和第三方影像、檢驗(yàn)、健康管理等新型健康服務(wù)業(yè)態(tài)，創(chuàng)建一批多元辦醫(yī)和健康服務(wù)業(yè)改革發(fā)展示范區(qū)，著力打造“健康浙江”建設(shè)新動能。
