新一輪醫(yī)改全面推開七年多來，惠民利民舉措頻頻，改革取得了顯著成效。但由于醫(yī)療資源配置的不均衡，基層患者往往隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的布局，向大城市、大型公立醫(yī)院集中，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門庭冷落。相關(guān)政策理論和國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，構(gòu)建分級(jí)診療、急慢分治的有序就診模式勢(shì)在必行，這是深化醫(yī)改的必然方向和重要突破口，更是解決群眾看病難、看病貴問題的治本之策。

山西省于2014年在全國(guó)范圍內(nèi)較早啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)工作，2015年底在全省推開，同時(shí)推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，以優(yōu)質(zhì)資源縱向流動(dòng)為基礎(chǔ)，以新農(nóng)合住院病種試點(diǎn)為依托，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序服務(wù)為引領(lǐng)，逐步打造分級(jí)診療的就醫(yī)格局。

一是建立優(yōu)質(zhì)資源下沉長(zhǎng)效機(jī)制，打造基層服務(wù)“升級(jí)版”。緊緊扭住“強(qiáng)基層”這一根本，早謀劃、早部署、早行動(dòng)，先后出臺(tái)了推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的兩個(gè)“30條”指導(dǎo)意見。加大資源調(diào)控力度，全省九成以上的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和建設(shè)項(xiàng)目，近一半的新增大型醫(yī)用設(shè)備配置指標(biāo)，以及大量的人才、技術(shù)、培訓(xùn)、科研、信息資源投向基層。以城市三級(jí)醫(yī)院為龍頭，組建了55個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，覆蓋所有縣級(jí)綜合醫(yī)院；由7所省級(jí)三甲醫(yī)院牽頭，建成了覆蓋50多個(gè)縣的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)；在全省119個(gè)縣（市、區(qū)）全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立起學(xué)科共建、協(xié)同服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等有效機(jī)制和平臺(tái)。為加強(qiáng)基層承接能力，先后啟動(dòng)了縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？苿?chuàng)建、綜合能力提升工作及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程；在國(guó)家醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策未出臺(tái)前，率先放開對(duì)口幫扶醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；省政府印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)的意見》，出臺(tái)27條政策舉措，破解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療功能弱化、專業(yè)技術(shù)人員短缺、醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問題，鞏固了基層運(yùn)行新機(jī)制。

二是建立醫(yī)保差別化支付調(diào)節(jié)機(jī)制，全面推行按病種分級(jí)診療。從新農(nóng)合入手，先是在18個(gè)縣開展按病種分級(jí)診療試點(diǎn)，通過制定差別化報(bào)銷政策，提高對(duì)基層醫(yī)院的報(bào)銷比例，降低城市三級(jí)醫(yī)院收治普通疾病的報(bào)銷比例，探索建立以病種分類管理為基礎(chǔ)、以醫(yī)保支付調(diào)節(jié)為手段的分級(jí)診療引導(dǎo)機(jī)制，逐步覆蓋所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，病種由試點(diǎn)40種擴(kuò)展到最多238種，同時(shí)為城市大醫(yī)院列出負(fù)面清單，明確了限制收治的50個(gè)基本病種，并對(duì)收治人數(shù)比例進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。城鎮(zhèn)醫(yī)保也積極推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例相差20個(gè)百分點(diǎn)左右。同步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，重點(diǎn)放在門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算付費(fèi)和住院費(fèi)用按病種定額付費(fèi)上，并逐步在縣級(jí)醫(yī)院推行按床日付費(fèi)的單元付費(fèi)模式，促進(jìn)門診基金使用率逐年提高，門診就診率大幅上升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診轉(zhuǎn)住院的問題得到有效解決，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力不斷改善。

三是建立不同層級(jí)轉(zhuǎn)診管理機(jī)制，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序服務(wù)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。一方面，積極推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和重點(diǎn)慢性病管理，落實(shí)基層首診和急慢分治。全省簽約服務(wù)城鄉(xiāng)居民965.52萬人，簽約服務(wù)率26.4%，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率48.94%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率分別為86.69%、86.01%，均好于國(guó)家指標(biāo)要求。另一方面，提高三級(jí)醫(yī)院服務(wù)效率。出臺(tái)了《山西省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》、《山西省三級(jí)醫(yī)院危急重癥和疑難復(fù)雜疾病目錄》，落實(shí)三級(jí)醫(yī)院功能定位。開展專家團(tuán)隊(duì)門診服務(wù)試點(diǎn)工作，創(chuàng)新醫(yī)院內(nèi)部層級(jí)就診模式。建成了全省統(tǒng)一的預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，已有29所省市三級(jí)醫(yī)院納入平臺(tái)，累計(jì)提供預(yù)約服務(wù)70余萬次，并啟動(dòng)了縱向預(yù)約轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作。印發(fā)了《關(guān)于做好三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作的通知》，在三級(jí)醫(yī)院設(shè)立專門轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，明確標(biāo)識(shí)，提供便利，優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高了轉(zhuǎn)診單的“含金量”，促進(jìn)有序診療秩序形成。

通過改革，山西省分級(jí)診療工作的成效初步顯現(xiàn)。從病人流向看，2016年上半年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量比例為42.39%，同比增加1.52個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院總診療量占比為53.92%，同比降低了2.03個(gè)百分點(diǎn)，其中，三級(jí)醫(yī)院總診療量占比為23.72%，同比降低了2.36個(gè)百分點(diǎn)。此外，對(duì)三級(jí)綜合和?？漆t(yī)院2016年上半年醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析顯示，在出院人次數(shù)同比增長(zhǎng)5.38%（大大低于“十二五”前期16.5%的平均增長(zhǎng)率，增幅明顯下降）的同時(shí)，住院手術(shù)與操作人次同比增長(zhǎng)12.42%，繼2015年之后，繼續(xù)呈現(xiàn)“一升一降”的良好態(tài)勢(shì)，整體醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)日趨合理。從費(fèi)用增幅看，2015年山西省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅僅為3.70%，低于全國(guó)平均水平；2016年全省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)保持平穩(wěn)，上半年全省三級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用同比增幅為-0.8%，明顯低于全國(guó)平均水平。從新農(nóng)合試點(diǎn)效果來看，首批18個(gè)試點(diǎn)縣呈現(xiàn)出“兩升兩降”的良好局面，即：縣域內(nèi)住院率和新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例均同比提高了2個(gè)百分點(diǎn)；縣外轉(zhuǎn)診率平均同比下降了13.2個(gè)百分點(diǎn)，縣級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用同比下降了12%，參合農(nóng)民自付費(fèi)用平均節(jié)省300-500元。分級(jí)診療給基層群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的方便和實(shí)惠。

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